近日，河北省印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施》，提出“医疗、医保、医药、医价”四医联动改革。河北此次发文在“三医联动”的基础上首次增加了“医价”，看来控费力度更加严厉了。
文件共提出33条相关措施，涉及药品采购、医疗服务体系改革、基药占比、DRG、重点药品监控、药品价格监测等方面的控费举措。
药品监管方面：
对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制。原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药实行相同的支付标准。
提高基药使用占比，逐步实现986目标
推动医疗机构建立以基本药物为主导的用药模式，优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，及时优化调整用药目录，提升基本药物使用占比。
根据国家基本药物目录调整情况，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。
2020年启动DRG模拟运行，2021年启动实际付费
指导邯郸市做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，制定DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，健全DRG付费信息系统，进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，2020年启动模拟运行，2021年启动实际付费。
推行一票制，回款时间不超过30天
推行医保经办机构与药品生产或流通企业直接结算，逐步扩大直接结算范围，确保从收货验收合格到给企业付款不超过30天。暂不具备条件的地区，医保经办机构向医疗机构预付医保基金作为药品集中采购的周转金。
建立健全医疗服务价格动态调整机制
通过集中带量采购等多种方式减少的医保基金支出，可拿出70%用于调整医疗服务价格，其余30%用于补充医保基金并让利于患者。因调整医疗服务价格增加的医疗机构可支配收入，可提取60%-70%用于医务人员薪酬发放，其余用于医院发展。
附：关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施 为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医改决策部署，根据国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》(国医改发〔2019〕3号)，结合省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》（冀政办发〔2019〕2号）要求，立足河北实际，以药品集中采购和使用为突破口，深化医疗、医保、医药、医价联动改革，健全利益调控机制，特制定以下政策措施。 药品集中采购和使用是一项重大的机制改革，是深化医改的重要突破口。按照国家全面深化药品集中采购和使用、探索开展医用耗材集中带量采购工作部署，抓住改革契机，坚持腾空间、调结构、保衔接的改革路径，妥善处理政府、医院、医务人员和患者利益关系，统筹推进四医联动改革。从扩大药品集中采购和使用入手，改革药品采购机制，降低药品虚高价格，为深化改革和利益调控腾出空间。稳步调整医疗服务价格，支持体现技术劳务价值，优化医疗机构收入结构，增强医院可持续发展能力。调整利益引导机制，在核定的绩效工资总量内，完善医务人员内部考核薪酬分配办法，引导医务人员主动开展健康教育、健康管理、防病治病等服务，使不生病、少生病、少住院、少花钱成为医生和群众的共同目标。完善医保待遇政策，及时调整医保报销比例，建立健全医院控制成本引导机制和医保基金使用机制，确保医保基金可持续。落实财政投入，强化行业监管，促进联动改革，巩固完善医联体运行机制，引导优质医疗资源下沉，推进服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变，更好地解决群众看病就医问题。 （一）落实国家集中采购改革部署。扩大国家首批药品集中采购和使用试点实施范围，将国家第一批集中采购的25种药品，扩大到定点民营医疗机构和部队医院，探索覆盖大型连锁药店。2020年，按照国家统一部署继续做好药品集中采购和使用工作。（省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监管局负责，排名第一位的为牵头单位，下同）
（二）组织开展我省药品集中采购和使用。按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款的要求，开展我省药品集中采购和使用。各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。按照国家要求，深化与福建三明市医疗保障局的战略合作，组织我省三明采购联盟城市，积极参加三明市组织的非一致性评价药品集中带量联盟采购。继续做好河北省城乡居民高血压、糖尿病门诊药品集中采购和使用落实落地工作。（省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监管局负责） （三）积极探索医用耗材集中采购和使用。按照国家部署，探索开展医用耗材集中带量采购工作。各有关部门和医疗机构要优先使用集中带量采购的医用耗材。根据《京津冀药品医用耗材集中采购合作框架协议》，按照京津冀医用耗材联合采购协议分工，配合做好联合采购工作（京津冀各负责两个类别采购），与京津共享六类医用耗材联合采购降低价格成果。（省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监管局负责） （四）建立健全省药品器械采购平台。依托省药品器械采购平台，建设统一的药品公共采购市场，统一编码、标准和功能规范。强化省药品器械采购平台管理，医保定点医疗机构使用的药品、医用耗材，必须通过省药品集中采购平台采购。对于临床必需易短缺药品重点监测清单和短缺药品清单中的药品，省药品器械采购平台上无企业挂网或没有列入我省集中采购目录的，医疗机构可先行采购，事后在省药品器械采购平台自主备案，做到公开透明。修订完善挂网管理政策，充分发挥市场作用，推进我省药品价格相关信息与外省互联互通、资源共享，促进药品价格联动。（省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监管局负责） （五）探索多方联动的采购方式。鼓励医联体采购、专科医院联合采购、地区联盟采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制。（省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监管局负责） （六）加强药品质量监管。积极推进仿制药质量和疗效一致性评价工作，对通过一致性评价的药品落实属地监管责任，加大监管力度和频次。结合专项整治和日常检查，加强对集中采购中选药品的监督检查和产品抽检，督促中选企业落实主体责任、提升质量管理水平，保证药品质量安全。（省药品监管局、省医疗保障局、省卫生健康委负责） （七）推动药品流通监管系统建设。建立全省药品流通企业基本信息数据库，对药品流通企业的日常监督检查、认证检查等工作实现规范化、信息化管理，形成一套统一高效、互联互通、协同共享的药品监管信息化体系。建立覆盖疫苗生产、流通和预防接种全过程的信息化追溯体系，实现疫苗全过程可追溯。（省药品监管局、省卫生健康委负责） （八）提高药品供应水平。建立完善对药品生产企业特别是集中采购中选企业供应能力的调查、评估、考核和监测体系。建立生产企业应急储备、库存和产能报告制度。完善省市县乡四级医疗机构短缺药品信息直报体系，做好短缺药品预警监测，保障药品供应。（省卫生健康委、省医疗保障局、省药品监管局、省工业和信息化厅分别负责，分别负责为各单位按职责分别牵头，下同） （九）加强药品应急储备。建立突发公共卫生事件药品应急保障机制，加强应急储备药品管理。按照科学、合理的储备周期，制定相应的轮储办法，在确保储备品种和数量的前提下，及时对储备药品进行轮换。（省工业和信息化厅、省财政厅、省卫生健康委、省药品监管局分别负责） （十）依法惩戒药品采购失信行为。完善市场清退制度，对采购中不能保障药品质量和数量等行为的企业，采取赔偿、惩戒、退出等处理措施，做好备选和应急保障工作，确保药品质量和供应。对于出现围标、串标等价格同盟或操控价格以及恶意断供等违法违规行为的企业，依法依规取消其相关集中采购入围和挂网资格，并由行业主管部门将相关失信信息推送至全国信用信息共享平台（河北）。（省医疗保障局、省市场监管局、省政务服务管理办公室、人行石家庄中心支行分别负责，省药品监管局参与） （十一）改革药品货款结算支付制度。从城乡居民高血压、糖尿病门诊药品集中采购改革入手，推行医保经办机构与药品生产或流通企业直接结算，逐步扩大直接结算范围，确保从收货验收合格到给企业付款不超过30天。暂不具备条件的地区，医保经办机构向医疗机构预付医保基金作为药品集中采购的周转金。（省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省药品监管局负责）
（十二）加强采购药品货款实时监测管理。不断完善拓展省药品器械采购平台功能，强化采购药品货款支付实时监测，以适当方式定期公开各市药品货款支付情况。对无正当理由不按时支付药品货款的医疗机构，采取预警约谈等方式给予警告，警告后5个工作日内仍不回款的暂缓拨付定点医疗机构医保费用。对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，在全省通报批评。加强对医保支付药品货款、结算医药费用以及医疗机构支付药品货款的审计监督。（省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局、省审计厅分别负责） （十三）优化药品生产流通格局。促进市场有序竞争，打破医药产品市场分割、地方保护，推动药品生产和流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，简化集团内跨地区转移产品上市许可的审批手续，鼓励企业整合上下游优质产业资源，原料药和制剂企业一体化生产，培育一批具有国际竞争力的大型企业集团，加快形成以大型骨干企业为主体，中小型企业为补充的药品生产流通格局。各地在药品采购中不得限定经营、购买、使用特定生产配送企业提供的商品和服务；不得限制外地生产配送企业进入本地市场；不得排斥、限制或者强制外地生产配送企业在本地投资或者设立分支机构；不得违法给予特定生产配送企业优惠政策，发现一起、查实一起、曝光一起，依法依规严肃处理。（省工业和信息化厅、省商务厅、省市场监管局、省药品监管局分别负责） （十四）严格药品购销税务管理。对两票制实施情况实行常态化监管。加强对药品生产流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度，严厉打击药品企业通过中介组织虚增推广费、服务费等偷逃税行为。（省药品监管局、省税务局、省市场监管局分别负责） （十五）建立健全医疗服务价格动态调整机制。通过集中带量采购等多种方式减少的医保基金支出，可拿出70%用于调整医疗服务价格，其余30%用于补充医保基金并让利于患者。本着先腾后调、稳妥有序的原则，综合考虑医疗总费用、医保基金收支等情况，定期开展调价评估，达到启动条件的，按程序启动调价工作，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。因调整医疗服务价格增加的医疗机构可支配收入，可提取60%-70%用于医务人员薪酬发放，其余用于医院发展。统筹兼顾医保、医院、医务人员、患者各方利益，做好医疗服务价格调整与医保支付、薪酬制度等政策的相互衔接。（省医疗保障局、省卫生健康委、省人力资源社会保障厅负责） （十六）改革新增医疗服务价格项目管理。鼓励创新，推广适宜技术，简化审批流程，对有利于降低费用、诊疗效果明显的项目，开通受理审核绿色通道，做到随时受理、及时审核。各地要严格落实区域卫生规划，按规定落实对符合区域卫生规划的公立医疗卫生机构的投入责任，并对中医医院给予适当倾斜。（省医疗保障局、省卫生健康委、省财政厅、省中医药管理局分别负责） （十七）深化医保支付方式改革。加快建立多元复合的医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，节约医疗费用。指导邯郸市做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，制定DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，健全DRG付费信息系统，进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，2020年启动模拟运行，2021年启动实际付费。大力推行按病种付费，积极推进按床日付费。鼓励各地结合实际积极探索更好发挥中医药特色优势的支付方式。（省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药管理局负责） （十八）实行医保基金结余奖励政策。完善总额控制制度，推进以医联体为单元医保基金打包支付。对医联体或实行总额控制的医疗机构，年初核定医联体打包支付总额和医疗机构总额控制指标时，在医保基金实际支出基础上，综合考虑上一年度医联体或医疗机构药品集中带量采购和使用情况，对合理使用国家和省集中采购药品、履行采购合同、完成集中采购和使用药品用量的医联体或医疗机构，如果上一年度医疗服务价格没有调整，相应的集中带量采购节约医保基金70%纳入其打包支付总额或总额控制指标；如果上一年度调整了医疗服务价格，不再重复纳入打包总额或总额控制指标。建立药品耗材节约返还机制，对省药品器械采购平台上未纳入集中带量采购的药品、医用耗材，鼓励医疗机构在医保支付价格基础上继续通过谈判采购，采购价格比医保支付价格低10%以内的，所节约医保资金的50%返还医疗机构；采购价格比医保支付价格低10%-20%的，所节约医保资金的70%返还医疗机构；采购价格比医保支付价格低20%以上的，所节约医保资金全部返还医疗机构。（省医疗保障局、省卫生健康委、省财政厅负责） （十九）逐步建立药品按通用名制定医保支付标准机制。在考虑药品质量和疗效的基础上，从国家组织集中采购和使用药品以及谈判药品开始，对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制。原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药实行相同的支付标准。加大对通过一致性评价的仿制药质优价廉等方面的宣传，激励引导医生和患者使用。（省医疗保障局、省药品监管局、省卫生健康委、省财政厅负责） （二十）稳步提高城乡居民基本医保保障能力。落实并巩固基本医保市级统筹。建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障制度，政策范围内支付比例达到50%。逐步统一城乡居民基本医保住院报销政策，适当提高基层医疗机构住院报销比例，引导建立合理诊疗秩序。（省医疗保障局、省卫生健康委、省财政厅负责） （二十一）贯彻落实“两个允许”。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定医联体或公立医疗机构绩效工资水平和总量。在保证医疗服务质量不降低的前提下，医联体或公立医疗机构当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后的60%-70%用于医务人员薪酬发放，其余部分用于医院发展。（省人力资源社会保障厅、省卫生健康委、省医疗保障局、省中医药管理局、省财政厅分别负责） （二十二）落实分配自主权。医联体或医疗机构要制定和完善内部绩效考核分配办法，要综合考虑服务质量、能力贡献、技术知识、医德医风和患者满意度等因素，将健康管理、家庭医生签约服务等完成情况列入绩效考核内容，考核结果与医务人员薪酬挂钩，引导医务人员主动下沉基层，为群众提供健康管理服务，推动医联体或医疗机构从以治病为中心向以健康为中心转变。医联体或医疗机构在核定的绩效工资总量内进行自主分配，可根据实际情况灵活设置岗位津贴、科研津贴、夜班补贴、加班补贴等项目，自主决定基础绩效工资。支持医联体或医疗机构对高层次人才实行协议工资或年薪制，薪酬水平双方协商确定，协议工资、年薪计入单位工资总额，不纳入绩效工资总量管理。（省卫生健康委、省中医药管理局、省人力资源社会保障厅、省财政厅分别负责） （二十三）优化医疗机构用药结构。落实我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）。推动医疗机构建立以基本药物为主导的用药模式，优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，及时优化调整用药目录，提升基本药物使用占比。根据国家基本药物目录调整情况，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。（省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局分别负责） （二十四）强化医疗机构药事管理。发挥医疗机构药事管理委员会在药品遴选、采购、使用等方面的作用。根据医疗机构功能定位和发展需要，合理配备药学人员。持续开展药事服务培训，加强临床药学学科带头人、骨干青年药师等药学人才培养，提升药学服务能力。充分发挥临床药师作用，认真开展处方审核和点评，并在医疗机构内定期公开审核、点评结果，纳入卫生健康、医保等行政部门日常监督和公立医院绩效考核范围，规范医师用药行为。（省卫生健康委、省中医药管理局分别负责） （二十五）建立健全打击欺诈骗保长效机制。制定省市飞行检查办法，建立飞行检查常态机制，每年开展2轮省级飞行检查，每轮实现对各市全覆盖；各市每年开展2轮市级飞行检查，每轮对所辖县（市、区）全覆盖。压实市县政府属地责任，将基金监管纳入防范化解重大风险重要内容。各级审计机关要强化审计监督，每年将医保基金及医保、卫生健康等相关监管部门列入年度例行审计计划，并根据需要不定期开展审计。健全医保基金内部审计制度，定期开展内控检查。2020年上半年在全省开展欺诈骗保问题整改情况“回头看”，各市县和各医疗机构进行全面排查，拉出问题清单、整改清单、责任清单、效果清单，建立整改台账，明确责任单位、责任人和完成时限，6月底前存量问题清零。由医务人员、医疗机构、卫生健康部门、医疗保障部门、市县政府层层签订承诺书，承诺存量问题解决，新问题不再发生，承诺书报省医疗保障局和省卫生健康委备案备查。对存量问题没有整改到位或发生新骗保问题的，依法依规严肃追究欺诈骗保单位和个人直接责任、市县政府属地领导责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任。建设全省统一的大数据智能监控平台，加强对医疗服务行为的过程监控。（省医疗保障局、省卫生健康委、省审计厅负责） （二十六）强化重点药品监控。医疗机构要建立完善临床用药监测、评价、超常预警制度和重点监控药品管理制度，加强辅助性、营养性药品等重点监控药品遴选、采购、调剂、使用、监测、评价和处方审核、点评的全过程管理。采取负面清单、公开公示、约谈等方式，加大监管力度，将重点监控药品临床使用情况纳入合理用药考核范围，考核结果与医疗机构校验、评审评价、绩效考核挂钩。医保部门发现可能会对医保基金支出造成影响或损失的处方，应当及时按有关规定和协议进行处理，促使医疗机构加强内部管理，规范诊疗行为。（省卫生健康委、省中医药管理局、省医疗保障局负责） （二十七）加强医疗服务行为监管。建立健全医务人员用药（耗材）、检查、化验等医疗服务行为的监控指标体系，将药品使用率、大型设备检查阳性率、次均费用、检查化验费用占比等纳入大数据比对管理范围，严厉查处大处方等超常用药行为，对违规的医师限制或取消处方权，情节严重的吊销执业证书，约谈医疗机构相关责任人，依法依规处理。（省卫生健康委、省中医药管理局、省医疗保障局负责） （二十八）鼓励商业保险机构等社会力量参与经办医疗保障业务。完善医保经办服务，以政府购买服务方式引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务。督促商业保险机构不断提升管理服务水平。（省医疗保障局、河北银保监局负责） （二十九）深化公立医院绩效考核。坚持信息化支撑，提高绩效考核数据信息的准确性、客观性，发挥大数据优势，强化考核数据分析应用，提升医院科学管理水平。建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系，进一步落实三级公立医院功能定位，更加规范内部管理，有效提升医疗服务整体效率。根据国家统一安排部署，启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核。（省卫生健康委、省中医药管理局分别负责） （三十）加强药品配备使用监测。加强对国家组织集中采购中选药品、同一通用名未中选药品、中选药品可替代品种的配备使用监测。医师开具处方时，如通用名下同时有原研药和通过一致性评价的仿制药，需如实告知患者药品费用等有关情况，确保患者享有知情权和选择权。认真落实国家合理用药监测指标体系要求，提高合理用药水平。推进实施医师约谈制度。（省卫生健康委、省中医药管理局、省医疗保障局分别负责） （三十一）健全药品采购价格常态监测预警机制。依托省药品器械采购平台，监测药品采购价格变化情况，按照国家要求，定期报送相关数据。对价格出现异常波动的，及时核实变动情况，在平台上发布预警公告。（省医疗保障局负责） （三十二）建立价格约束机制。对存在价格上涨幅度或频次异常、区域间价格差异较大、配送情况严重不良或连续多次预警等情况的药品企业，采取成本调查、函询约谈、公开曝光、暂停挂网、失信惩戒等措施，依法依规实施处罚。强化药品价格行为监管，依法严厉查处价格垄断行为，规范药品明码标价，通过12315热线接收举报线索，切实维护药品市场价格秩序。（省医疗保障局、省市场监管局负责） （三十三）按照国家信息化建设总体部署，建立健全全省统一的信息化管理平台，建设药品和医用耗材招采、支付方式、业务基础、公共服务等基础管理系统。积极推动医疗机构处方、医保结算、医疗服务监管、药品追溯、预算管理、税务监管等信息互联互通。在全省范围内推广医保标准化编码和电子凭证应用。（省医疗保障局、省卫生健康委、省财政厅、省税务局、省中医药管理局、省药品监管局分别负责） 强化组织领导。各地各有关部门要充分认识以药品集中采购和使用为突破口，进一步深化四医联动改革的重要性和紧迫性，要进一步加强组织领导，明确职责分工，完善相关措施，抓好贯彻落实。省医改办要会同相关部门密切跟踪改革情况，把重点任务纳入医改台账进行调度，确保各项工作落地见效。 强化统筹推进。各有关部门要认真研究解决改革推进中的新情况和新问题，加大对改革进展滞后地区的督促力度，指导各地同步推进医联体建设、乡村一体化管理、家庭医生签约服务等医改重点任务。 强化宣传引导。各地各有关部门要坚持正确舆论导向，做好政策宣传解读，及时总结推广改革经验，主动回应社会关切，引导社会理性预期，为改革营造良好氛围。
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