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医保支付标准大政策将会出台，先看浙江、福建、安徽、天津怎么做？

时间：2020-07-27 10:56 │ 来源：医药云端工作室 │ 阅读：1090

其中，在深化医疗保障制度改革这一项中，提出推进医保支付方式改革，制定建立医保药品支付标准的指导意见。这一指导意见如果能够顺利出台，这将是医保政策国家层面的又一突破，对医药行业来说也是影响巨大。

目前，医保支付标准在国家层面上，仅有带量采购中选品种、国谈成功药品实现统一的医保支付标准，未中选高价药品仍然有较高的支付标准给予2-3年过渡期，更多药品的支付标准目前不仅在理论层面还是在实践层面均存在问题。

同一通用名，多个支付标准，可能存在质量不高的品种反而价格高于过评品种的情况存在，不仅多支付了医保资金，反而使得质量好的药品缺乏竞争力而落败于市场，典型的劣币驱逐良币，同通用名统一支付标准仅仅停留在“愿望”阶段。

不过，各地也不乏有探索的经验值得高层借鉴，浙江、福建、安徽、天津等地都在探索实践。未来，不仅同用通用名下统一支付标准，医院内与零售市场也将实现价格协同。

一旦医保支付标准统一后，留个市场选择的机会加大，竞争也更加公平有效，产品品牌及品质作用也将凸显。同品同质同价之后，拼的就是品牌，同一个支付标准，高于支付标准患者自付，对价格敏感的患者会选择价格便宜的药品，更看重品牌的患者有可能自行承担一部分费用而选择原研药。两者选择都有道理，留给市场（患者）来决定。

国家层面，医保支付标准从理论到局部药品逐步尝试

医保支付标准在国际上已经有成熟的经验，而国内，虽然还未统一标准，但是这些年来，国家一直在统一医保支付标准的道路上摸索尝试。

首先从理论上来看，医保支付标准的制定，是药价的形成机制改革。医保支付标准，是指医保按照通用名制定统一支付价格，是地板价，超过医保支付标准的药品，可能由患者和医院共同负担。

我们知道原来的药价由发改委制定的最高零售价，然后通过各省市招标又形成了实际的成交价格。

自2015年6月起，国家发改委放开药品价格管理，取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成，同时通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制。自此，医院药品销售价格的“二元定价机制”由之前的“发改委定价+中标价”向“中标价+医保支付标准”转变。

2015年5月，国办下发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，要求人社部和国家卫生计生委负责，于当年9月31日前完成医保支付标准的制定。遗憾的是，标准在当年未能出台。

2016 年4月，国务院办公厅关于《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》中要求：“根据国家有关政策，开展基本医保药品支付标准制定工作”。

2016年11月24日，国家人社部再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见( 征求意见稿)》，不过到目前为止，正式稿一直未发出。《征求意见稿》明确原则上按照（药品）通用名制定医保支付标准。

1）已通过一致性评价或者质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准。同一通用名称（相同剂型、规格）的药品，按最小剂量单位制定该通用名称药品统一的支付标准。

2）逐步通过选取代表品并计算差价比价的方式，确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准，有关规则可参照药品差比价规则执行。仅限于儿童使用的药品应单列代表品。

近年来，相关部门也开始在国家集采以及医保谈判药品上尝试统一相关医保支付标准。

2018年2月2日，人社部发布关于谈判药品仿制药支付问题的通知，通知明确谈判药品仿制药属于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录范围，谈判药品仿制药支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行，但不得超过54号文件中相应谈判药品的支付标准。如仿制药规格与谈判药品不一致的，参照《国家发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》（发改价格【2452】号）计算。

2019年11月28日，国家医保局召开新闻发布会，介绍2019年国家医保谈判准入药品名单有关情况。本次谈判确定了97个药品全国统一的支付标准，其中47个药品申请了保密，不对外公布支付标准协议。有效期截至2021年12月31日，有效期满后按照医保有关规定调整支付标准。

有效期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。

如出现国家重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，国家医保局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。

而对于国家集采药品，探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。

2019年1月1日，国务院印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。

患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

在集采扩围相关文件中，明确医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

2019年9月，国家医保局官网挂出该局对人大代表就异地就医医保结算提案的答复函中也透露了统一医保支付标准、统一全国医保目录的构想及实现方式。

各地医保动作频出，安徽、福建、浙江等地进行医保支付标准的试点

浙江：

2015年5月18日，浙江省卫计委下发《创新全省药品集中采购机制的意见》（征求意见稿）明确浙江将会以省级采购平台产生的药品加权平均价作为主要依据制定下一年度的医保支付标准。

2018年3月19日，浙江省省级医疗保险服务中心下发了《关于执行2018年医保药品支付标准的通知浙医保【2018】9号》，并要求医保定点医疗机构和医保定点零售药店（两定机构）统一执行同一医保支付标准，引起医药企业和零售业的巨大反响。

2020年6月29日，浙江省医保局印发《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》完善医保药品支付标准，规定所有在线交易的医保目录类产品（不含自行采购产品），均纳入医保药品支付范围。公立医院与民营医院执行相同的支付标准。定点零售药店医保药品支付标准统一按医疗机构支付标准上浮 15%（不含国家和省谈判药品）执行，上浮额以最小包装计最高不超过 200 元。医保药品支付标准实行定期与动态相结合的方式调整。

安徽：

2016年6月15日，安徽公布《基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法》，按全国最低中标价调整医保支付参考价。无外省中标价的，按相关品规平均降幅调低医保支付参考价。

直接挂网品种以实际销售价格为医保支付参考价。不予确认降价的品规设定2016年40%的销量限定，超过限定实行阶梯降价。最新医保支付参考价带入新一轮药品带量采购。

安徽医保支付方案思路与之前人社部通过药品支付标准和医院议价相结合使药品进入螺旋形向下空间，最终实现合理价值回归的思路一致且已进入第二轮降价环节。

福建：

2015年12月，福建医改办等六部门发布《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》，将医保支付标准分为以下几类：

1、在此次福建招标采购过程中，已入围的医保药品销售价格作为医保支付标准。

2、非公立医疗机构采购未入围医保药品的，首先以该药品2011年1月1日至2015年5月31日期间正式公布的本企业的全国最低中标价作为医保支付限额；未能采集到中标数据的药品，以该药品在省内前两年（2013年-2014年）定点医疗机构平均销售价（扣除加成后）作为医保支付限额。

3、其他未入围医保药品以及尚未公布医保支付标准（限额）医保药品，由各统筹区医保经办机构核定并结算。

此外，在执行过程中，如果医疗机构实价销售价格低于医保支付价格，则按实际销售价格执行支付标准。

天津：

2016年5月20日，天津公布《关于做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》，该市按如下原则确定药品最高支付标准：

原异名支付范围内涨价的药品，按照最高支付标准上浮不超过30%确定。

原异名支付范围内，纳入招标采购目录但未中（投）标的药品，医保最高支付标准原则上应不高于同类药品最高中标价；最高中标价高于原医保最高支付标准的，维持原标准不变。

原异名支付范围外的药品，按不高于原异名支付范围内同类药品最高支付标准的130%确定。

原异名支付范围外的药品，相同给药途径下的不同剂型，以药品日均费用比较，按不高于原异名支付范围内药品最高支付标准的130%确定。

临床必须、紧缺和急抢救药品，经专家论证，可适当提高医保最高支付标准。

非临床治疗必需药品，经专家论证，不应提高医保最高支付标准。

其他药品按照中标价确定医保最高支付标准。

同时要求建立专家评议机制，招标采购中标药品涨价的，需由企业提供药物经济学评价报告，经专家论证，确定医保最高支付标准。此外，进行联动全国最低价，医保最高支付标准实行动态管理，医保最高支付标准应不高于全国最低价。并且，加强药品市场信息采集，以药品市场最低价调整医保最高支付标准；

2016年12月，天津发布《天津本市取消公立医院药品加成进一步做好医保支付工作》，二级以上公立医院取消药品加成。医疗保险药品最高支付标准，以市医保药品目录零差率支付标准确定。医院销售药品价格高于本市医保最高支付标准的，医保按照最高支付标准支付；低于本市医保最高支付标准的，医保据实支付。

药品中标价就是医保支付最高标准。医院只能选择高于或等于最高标准销售，均按该标准报销，低于该标准，则按实际价格报销。此规定并未调动医院降低药品价格的积极性。药品将以中标价继续销售。

重庆：

重庆市2015年6月1日实施的医保支付标准，在全市范围内，销售金额排名前300位的药品中开展，以各品牌的全国平均价与重庆实际购销价作对比形成医保支付标准，就低不就高。采用由医院自主竞价、议价采购。医院采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担，提高医院议价动力和采购低价药积极性。

其实不难看出，制定医保支付标准指导意见，是理论到局部到全局的突破，也是过去或者上一年政策的延续。而此前每个政策文件一出台，我们就立马进行解读分析，并对某些实际问题提出了解决思路及发展预判。

按例，我们每年都会推出总结性的医药政策解读及相关领域的研究报告，而2020年则有些特殊，虽经历新冠肺炎疫情，但医改的节奏并未打乱，医药类政策出台的数量及频度也远远高于往年，于是我们决定单独对上半年的重点政策进行梳理并汇编成册。

2020年上半年涉及医药类的政策共出台439项，既有相关法律颁布，更有贯穿整个药品生命周期的技术标准、指导原则、管理规范、监管措施及改革方向的政策、法规、文件。

我们精选了其中的55项重点政策分门别类汇编成册，用政策原文加解读的方式提供给我们的会员。

汇编包括立法规制9项、相关部门公开发布的公报及统计数据 5项、产业政策2项，研发注册10项、医保政策7项、药品采购4项、临床用药2项、行业监管4项，医疗政策12项。

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