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门诊报销制度改革，用药结构面临大调整

时间：2020-09-01 08:48 │ 来源：医药云端工作室 │ 阅读：1269

近日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，在整个行业引起了巨大的反响。职工医保个人账户改革无疑对整个用药结构，对药企、药店、医疗机构来说，都将带来不小的冲击。

其实不难发现，每次政策的出台基本都是以往政策的延续，此次职工个人账户改革也不例外，早有苗头。

2019年6月4日，国家发布《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中就提到，要“制定改进职工医保个人账户政策文件”。

今年2月25日，国家发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确提到，要完善基本医疗保险制度。要统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

根据《征求意见稿》，此次职工医保门诊共济保障机制（征求意见搞）核心举措，主要包括三点：

普通门诊费用可报销，50%起步，适当向退休人员倾斜；
单位缴费部分不再纳入个人账号，全部计入统筹基金；
支付范围从职工本人扩大到本人及其配偶、父母、子女。

数据显示，目前参加职工医保32925万人，其中在职职工24224万人，退休职工8700万人。2019年基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。除此之外，截止2019年8月底，我们还有参加城乡居民医保的10.2亿人，根据国家医保局的相关计划，在今年底前，城乡居民医保的个人账户也将被取消。

此次实施门诊共济、建立门诊报销机制之后，有业内人士认为，这意味着医保资金将迎来一笔大“扩容”。门诊报销比例加重，门诊报销病种范围扩大，个人账户资金减少，这些都将引起整个用药结构的调整，这对药企的市场布局也是一次考验。

医保报销比例加重，零售药店市场面临冲击

《征求意见稿》提出普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。而这50%只是起步，部分经济条件好的地区可能会更高。其实像上海，统筹支付部分的起付段已经是50%。

门诊保报销比例加重，加上单位缴费部分不再纳入个人账户，个人账户的钱少了，患者的用药习惯也将随着改变。以前在药店买药，现在可能流通到医院门诊，这恐对医保定点零售药店带来强烈的打击。

此外《征求意见稿》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。将医保个人账户使用范围限定在药品和医用耗材，这样无疑限制了其他品类的发展。

据官方公布的2018年零售药店数据计算，2018年，医保定点药店达到34.1万家，约占全国零售药店总数的近70%。近年来受职工医保个人账户限刷非药品和定点药店禁止销售或摆放非药品影响，定点药店整体销量受到影响。

根据中康CMH数据显示，全国零售药店2019年非药占比基本保持在23%，相比18年进一步下降，药店的增长仍主要依靠药品，其中化学药增长8.0%，中成药增长6.8%，而保健品增速仅0.8%，药材器械类同样呈现低增速，而食品/日用品等更是出现大幅下滑。

门诊报销病种范围扩大，住院部与门诊的结构发生变化，门诊用药迎来利好

《征求意见稿》提出从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

2019年5月13日，国家医疗保障局、财政部发布的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中提到要建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。

2019年10月15日，国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2374号（社会管理类第176号）提案答复的函中，关于“扩大门诊就医报销的疾病范围”中提到，考虑到部分门诊慢性病特殊疾病（以下简称“慢特病”）患者主要在门诊治疗、医疗负担比较重的客观实际，各地根据国家要求，把一些病期长、医疗费用高的慢特病纳入统筹基金支付范围。

如对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊疾病治疗和门诊日间手术等，参照住院进行管理和支付，以进一步减轻负担。

目前多个省份也对门慢、门特病种药品纳入统筹基金范围进行探索。各地纳入统筹基金支付范围的病种范围和认定标准也有所不同，多的地方有六十余种，少的地方有十余种。

而此次《征求意见稿》将统筹基金支付范围再次扩容，不仅仅是门慢药品，一些常见病药品也将纳入到报销范围。由于普通门诊涉及药品品种非常广，此次文件中也没有具体涉及，但不管怎么样，此次“扩容”对部分药企来说也是利好的消息。

此外，按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。门诊报销比例提高，报销药品品种扩大，这也可能导致住院部用药分流到门诊，医疗结构用药结构或面临大调整。

推进分级诊疗制度

此次《征求意见稿》也是进一步推进分级诊疗的一个举措。《征求意见稿》提出，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

按照目前医保政策，对基层医疗机构实行医保差别化报销政策。即适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。目前基层医疗机构与三级医院医保报销比例已拉开10多个百分点。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

按照目前50%起步的报销比例，基层医疗机构即可达到60%甚至更高。这样必然也将引导部分患者转移到基层医疗机构就诊。

总的来说，此次意见稿的发布，是医保制度改革的延续。对药企、对零售药店来说，既是挑战，也是机遇，如何把握，就要看大家各显神通了。

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