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药品集中采购应“不忘初心”，勿再“变形”

时间：2020-09-09 17:06 │ 来源：医药云端工作室 │ 阅读：1145

最近药品集中采购有两件事情让人感觉有些困惑：

一是某省药采中心发给某药企“价格说明函”中提到，某公司生产的某胶囊0.1g挂网交易价为0.131元/粒，是同通用名同剂型同规格其他企业的价格0.0011元/粒的119.09倍，要求企业对这些药品进行分析，就挂网交易价格进行说明，并提出改进意见。如无正当理由且价格过高，将暂停挂网。

二是第三批国采中选结果公布已经有一段时间，但时至今日，仍然没有正式执行时间出台。

这两件事情其实并没有什么联系，但两件事情其实也有一定的联系。同属集中采购，同属在控费降价的大背景下为广大患者造福的利好举措，但很多朋友告诉笔者，现在的药也太便宜了，便宜的都让人不敢相信。

就像上面那个每粒0.0011元的胶囊一样，笔者理解，就以三批国采购为例，很多外企退出了，但这并不妨碍其他国企民企冲进来。“外面的人想进来，里面的人要出去”，这是一座围城。但国采经达了三批四轮后，很多参与的企业精神方面一语概之就是“没了感觉”，价格再降企业未来如何生存？就如王朔在《一声叹息》里叹息：摸着你的手，就像左手摸右手……

药品集中采购，历是一个敏感的话题。尤其是随着2015年涉及药品集采的7号文及70号文两个文件公布以来，药品集采正式步入了新时代。但随着近五年多以来的推进，药品采购政策的制定者敏感地捕捉到了各地药品集采对政策的理解存在差别化对待以及地方执行“走样”的现状。

于是，在2017年初，国务院办公厅在《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（13号文）中，再次对药品全流程的管控和顶层设计进行了规划，其中，特别要求落实分类采购，提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，鼓励跨区域和专科医院联合采购，允许联合带量、带预算采购，完善国家药品价格谈判机制，完善药品采购数据共享机制。

2018年各地医保局成立后，经过短暂的磨合、调整，2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，又成为了药品降价的指导思想。

但从医保局成立至今两年多过去了，虽然成效显著，仍然没能堵住少数极个别地方集采的功利思想：集采不是为了从解决患者需求角度出发，而是从功利角度下重手，家家点火，村村冒烟，某地级市集采以量换价竟然自诩“代表国家来谈”。

有的地方借着信息不对称的优势在议价谈判中搞起了灵魂砍价，逼得企业就像猜谜语一样步步降价，以价换量在极少数地方变成了以更低价换更少量。药品集采，成为了一个以“降价之名”谁都可以招、谁都可以降的“大型农贸蔬菜批发市场”：眼花缭乱中，鸡飞狗跳、对牛弹琴等现象层出不穷。

集采的种种现象，相信已经引发了有关方面的高度重视。去年下半年至今，涉及药品集中采购政策出台的较多。

前不久，国务院办公厅正式下发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，要求“完善药品耗材采购政策”。特别要求，有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，开展高值医用耗材集中采购试点。鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。指导地方全面执行中选药品和高值医用耗材的采购、配送和使用政策。制定改革完善药品采购机制的政策文件。指导地方完善新冠病毒检测相关集中采购、医保支付等政策。

国家医保局成立以来，通过三年多次视察三明，对于药品价格的管理与调整，医保局已经逐渐形成了自己的思路与方案。

回头看，2019年，是药品集中采购步入过渡期的一年，这一年，由卫健委组织开展的药品采购将继续分化到医疗机构为主体的采购单元，传统意义上的省级药品采购将处于执行收尾阶段。

而医保局在落实推进4+7带量采购以及抗癌药联合采购的基础上，从顶层设计方面对现有的药品集中采购政策进行了补充、完善，有关方面也顺势推出了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（要求2019年12月底前，各省份结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施，落实七方面24项重点任务）、《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》。

2020年3月5日，一则堪称最高规格的文件--《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也正式下发。2020年，各省级带量采购包括各医联体（医疗机构）的采购参与度将继续强化，分类采购的思路仍将沿续。

经过规范调整，国家集中采购与地方集采，会在局部开展方式上有所优化，但以量换价、降价控费的整体思路不会调整，生产经营企业要学会适应。

经过三批四轮国家带量采购，国家对带量带预算采购已经不仅仅是有了初步印象，对于用量大药企众多的产品，各省将以国家联采为蓝本进行集团采购，用量少及部分独家、专利药品将开展议价确标或谈判。

同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。医院将拥有采购的话语权和决定权，尤其是在临床路径与按病种付费的背景下，资源利用控制将更加严格，将讲究疗效确切的同时医院将主动参与成本控制。

新形势下的药品集中采购，仍然会统筹考虑到国家与地方的性质区分，大概率仍然将继续继承分类采购的大原则，划分充分竞争、直接挂网、议价谈判、试点联盟采购、定点生产等方式，进行带量采购。值得一提的是，今后的采购目录将越来越难进。实行药品集中采购目录规范化调整已经是大势所趋。

大概率的方向是：国家集中采购涉及的药品目录由国家有关部门统一制定。除此外，各省级医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，具体到通用名、剂型和规格（比如最近某省牵头开展大约30个品种的10省联合带量采购报量计划）。

同时要值得留意的是，在集采结余留用政策逐步推广下，在有关方面要求的同治疗领域产品逐步开始临床替代的背景下，在临床路径与按病种付费的要求下，医疗资源利用控制将更加严格，医疗机构在各项运营考核的基础上，将进一步主动收缩成本。

相较于两年以前国家医保局刚刚成立时的摸着石头过河，现在的医保局不仅仅已经摸到了石头，甚至在河床下摸到了价格改革的金矿。

据国家医保局前期下发的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区[10]25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%，在“4+7”试点基础上又降低25%。

一言概之，现在比较好摸的石头基本上已经定位清晰：以化药口服制剂为主，过评+视同过评，只要触动三家及以上开关，自动纳入国家带量采购视野，在这些范围内，遴选采购金额高、有临床针对性、有社会影响力、能起到药价改革先锋模范作用的品规。

通过三批四轮国采来看，国家带量采购充分体现了从“为用而采”向“应采尽采”的思路，未来过评企业达到 3 家及以上的都有极大可能被纳入国家带量采购。而其它零星的石头块、石子（未过评或基本上过评无望的仿制药），由省级组织带量采购或区域联盟组织开展。

而对生物制剂、中药来说，则有一些其它影响因素。目前已上市的治疗用生物制品主要包括部分多肽类（含胰岛素）、抗体类、非抗体类蛋白、血液制品及其他类。国内竞争较为充分的生物类似药如阿达木单抗、贝伐珠单抗、依那西普都已集齐三家。

其中，已有地方先后开展了相关生物药的带量采购，如武汉集团采购胰岛素，青海带量采购重组人血小半生成素。而中成药，最敏感的仍然是中药注射剂，“多种杂质不易剔除、质量不易控制、不良反应较多、产品稳定性较差……”等种种忧虑至今尚未解除。

一方面要通过药品价格改革加快三联联动的速度，另一方面还要深化医药卫生体制改革，推进医保支付方式改革。这就注定要对药品采购的拿捏平衡要定向、精准，不动则已，一动千钧。

通过上述分析，基本上可以判断出，国家有关方面对下一步集中采购已经有了大体的方向，虽然有了方向，但鉴于一些错踪复杂的原因，导致路径却不太清晰，如果走得过急、过猛，只会事与愿违。

目前基本可以肯定的是有关方面仍然希望以省际联合为主，一方面省级平台资源相对成熟，另一方面覆盖的面积能够迅速扩大。

笔者前期曾揣测过，国家带量采购正在树立示范效应，省级正与国家形成互相促进的招采格局，如果部分地级市再创新性的单独搞带量采购，可能会对整体的药品及耗材带量采购格局产生一定的影响。

从目前来看，全力以赴做好第三批国采的落实工作与开展好第四批国采，然后参照国采蓝本再继续做好省级及地级市的带量采购，仍然将坚定不移地走下去。即国家和地方先后以试点为主，抓大放小，将大鱼收网，起到示范作用。待时机合适，将所有大鱼小虾全部收网，做到交叉无死角多维度价格调整，从而真正形成质量优先、成本优先的医药市场新格局。

但无论药品集中采购能走多远，都不能忘了来时的路。从这个角度来说，集中采购要做好减法。

2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组正式下发了《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》（国医改发〔2019〕3号），特别强调要“提升药品质量水平、确保药品稳定供应”。前期，中共中央、国务院近日印发《关于新时代加快完善社会主义市场经济体制的意见》，《意见》对未来经济体制改革明确提出三个“更高”，即更高起点、更高层次、更高目标。

所谓做足“减法”，主要体现在文件明确提出的三个“最大限度地减少”。即：“最大限度减少政府对市场资源的直接配置和对微观经济活动的直接干预”“最大限度减少政府对价格形成的不当干预”“最大限度减少不必要的行政执法事项”。

新形势下的药品集采，一定要说得清、说得明！应当不忘本源，不能唯低价是从，而应该从如何更好的促进产业健康持续发展与治病救人的角度出发，应该继续从“四个有利于”政策出发，继续前进——

有利于破除以药补医机制，加快公立医院改革；

有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；

有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；

有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。

四个有利于，必须统筹考虑，不能左右摇摆。少些功利性戾气降价“变形”，多些对医患、医药产业的同理心，质量为本药为魂，多些大格局，唯有如此，集采才是广大医患之福，才是所有医药人之福，方能不忘初心再前进。

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