上述目录中涉及的多为大品种，且注射剂占比显著提高。更加值得注意的是，该联盟不仅以全国最低价为限价，还首创了“螺旋降价”降价狠招。

所谓的螺旋降价，就是在2年采购周期内，中选企业须每年签一次采购协议，原则上延续上一年度的约定采购量，不过价格在第二年要在中选价基础上再降3%执行。

在采购周期内，省级平台出现更低的挂网价或者省级带量采购价格更低等情况，都需要就低调整。5市联盟还充分利用量价挂钩原则，从最低价和最高降幅两个维度鼓励降价。

此外，还设定价格纠偏机制。中选结果公示后，对价格仍偏高的药品，医保部门将组织专家进行价格纠偏谈判，不接受纠偏将被取消中选结果。总之，药价没有最低只有更低。行业人士不禁感叹，为了降药价，医保部门真的是拼了。

近年来，无论是出于“腾笼换鸟”还是医保握紧“钱袋子”的目的，降药价都是集采主要任务，地方带量采购降价更是花式翻新。在“螺旋降价”之前，“灵魂谈判”、梯度降价、省际联盟采购、GPO采购等，降价幅度普遍都在50%以上，甚至达到70%左右，让业界见识到了医保降价威力。

而未来，在各地规则创新，以及降价狠招持续推广之下，药械降价只会越来越惨烈。

最低价和降幅结合

地方带量采购降价更惨烈

集中量是换取低价的重要筹码。

在经过前期河北、福建、山西、湖南等省份，甚至湖北武汉等单个城市的单兵作战之后，地方版带量采购联盟化的趋势显现。就在湖南5市联盟之前，重庆、贵州、云南、湖南、广西5省联盟，四川主导下的“六省二区”联盟等相继组队成功。

在三明联盟的前期试点中，7个非一致性评价药品的总体平均降幅69.52%，单品种最大降幅约91.63%。湖南5市联盟首批也涉及的兰索拉唑，降幅超过90%。

更加重要的是，地方带量采购的规则也更完善。

湖南5市联盟将原研药、通过或视同通过一致性评价仿制药归纳为第一质量层次，其他仿制药，包括进口药设定为第二质量层次。

在此基础上，如果药品第一质量层次和第二质量层次均有中选的，以各层次计划采购数量的70%分别确定为约定采购量。如果第一层次没有中选，第二层次2家中选，以所有层次计划采购量的70%为约定采购量，报价最低的将拿到不低于约定量的60%以上。

第一质量层次无中选药，第二质量层次如果只有一家中选，且以最大降幅和最低价同时中选的，以该药品所有质量层次计划采购量的70%为约定量；如果只是最低价中选，则以所有层次计划采购量的50%为约定量。

这也意味着，在5市联盟带量采购中，最低价和降价幅度都是重要的衡量标准，将使未通过一致性评价仿制药，也就是第二层次的价格竞争更加激烈。而第一质量层次药品如果不争取中标，也会有部分市场凭空被对手夺走。

事实上，将降幅与最低价结合的新形势早已有端倪。前不久（10月10日）山东省的药品和高值耗材带量采购规则中，对此已有体现。业内人士认为，这种模式结合了对高价药和低价药降价的优势，是非常巧妙的设计。这预示着，降价也将更狠。

影响显现

医疗行业变局正在加快落地

从5市联盟的首批采购目录看，注射剂占到了80%。在四川等“六省二区”联盟中，17个品种中也有14个是注射剂。山东对40个品种的带量采购中，注射剂占比也超过了50%。如奥曲肽、兰索拉唑、泮托拉唑等都是出现频率较高的产品。其背后是巨大的市场。

如：2019年中国公立医院市场中，注射用泮托拉唑的销售额达到了67亿元，注射用奥美拉唑销售额约63.9亿元；丙泊酚乳状注射液销售额也有近37亿元。

议价不成功就意味着产品没市场，降价也意味着市场萎缩。无论是哪种结果，都将引发削减销售费用，乃至于裁撤销售团队等一系列连锁反应。随着改革的推进，越来越多的行业人士已经意识到，相比国采，地方版带量采购对医药人的影响更加残酷、直接。

在5月份，有行业媒体曝出，国内某药企因为产品挂网时间延后，加上疫情影响，河南市场开发和销售不理想，远未达到公司和大区预期目标，相关市场销售团队基本被解散，产品销售转为承包模式。

而在4+7试点和扩围之后，北京嘉林、信立泰等多家有产品中选或落选的企业，都有裁员的消息传出。其中，信立泰2019年在营收减少3.9%，利润下滑超50%的基础上，已减少400多名销售人员，砍掉了26个项目。

2020年1月份，武汉市第一批胰岛素专项议价现场，一位来自企业的代表当场洒泪，恳请谈判专家考虑企业难处，并提到“公司也有像我这样，人到中年的”。

从各省份近期发文看，第三批国采将于11月份开始执行。在此之前，大幅削减销售费用已经成为主流。其中，昆药集团母公司第三季度的销售费用降幅更大，达到58.23%；前三个季度销售费用降幅甚至超过了60%。

结合药代备案制落地等多项改革措施，接下来企业、人员面临的挑战将更加严峻。