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医保待遇发展：区分并用好“主动性”、“被动性”有重要意义

时间：2020-11-27 09:07 │ 来源：新浪医药 │ 阅读：1147

被动是受外力推动而动或受他人的影响或牵制而发生行动，常指不能造成有利局面使事情按照自己的意图进行。笔者观察：任何医疗待遇的设计和实施，永远都有被动情形，需受控。

一

问题从何而来：来自平均

关于医保待遇的思考，灵感来自一份小包装食品。在打开独立的每个小包装时，自然发现装重有多有少，要求每件小包装装重一致，将过于精细、苛刻，于是这类食品以总包装称重。

将这个现实生活中的例子放在医保统筹地区或商业保险方案身上，道理也类似。各地区基本医保统筹基金、各商业医疗保险资金池都需要总量平衡、总体安全，往往忽略了待遇精细。

重疾险在理赔条款上设计精细，不等于商业医疗保险在待遇条款上设计精细。国内重疾险与一切医疗保险在本质逻辑尚有很大区别。但重疾险在追求资金池总体安全方面也同样需要。

回到医疗保险的具体平衡机制，无论前瞻式调整还是回顾式调整，都遵循实事求是原则、深入研究判断。笔者观察：回顾式的过程是前瞻式调整的工作基础，其中蕴含待遇发展机遇。

以医保制度运行看，从前到现在，主要强调从上向下做好顶层设计，比如各项制度安排，比如待遇清单保障。三分政策、七分实施，医保制度的待遇水平有碎片化，这么做利大于弊。

以商保产品竞争看，天然较灵活，善于响应从下到上用户需求摸查，每个保险方案虽然大同小异，但“小异”体现出待遇主动定制、吸引用户选择的焦点。这是商保必然要做的拓展。

两边比较，医保可适度在改革发展过程中向商保借鉴，提高参保人待遇需求与现行制度的碰撞频率、互动效果。商保也应向医保学习，在待遇精细化和核保核赔的总量把控上再努力。

二

待遇向何处去：管用高效

管用高效是《关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于医保支付改革的一个重要标签。笔者在此将管用高效性借用到医保待遇发展，也是合适的。且应该是同时适用于医保和商保。

第一，很大的基础环境。大的国家地理和人口条件是优势，依据保险原理，这是天然的、巨大的可统筹环境。在其中，完全有可能把任何一件专门的事情做好，如医保待遇相对公平。

第二，更好的待遇效率。医保或商保都需要开源节流，特别是节流提效。比如公共卫生与医疗服务衔接、国民经济双循环，是在不同层面上挖掘潜在经济效率。医保扶贫也注重效率。

第三，具体的效率项目。比如特定疾病、特殊群体，既是当下医保待遇发展的阶段调整方向，需要政策倾斜来增强待遇公平。又必须追求管用高效，用效率来完成此任务、转向其他任务。

第四，永远的效益追求。以效益或绩效为最大，是待遇公平永远需要兼顾的一条准则。特别在医保待遇不平衡不充分的时期，更要做好待遇精细化设计与管理，重视将此纳入发展规划。

现实生活许多不好、不法的例子均来自医保待遇漏洞：比如贫困人口小病大治；比如商保用户欺诈骗保；比如慈善捐赠缺少绩效；比如罕见病多层次保障到底该保障多少、有多少效率？

三

医保待遇发展：几个辩证

医保待遇发展，目前要结合多层次医疗保障体系建设来看，才观察得较为全面。它不仅是一个保障问题，更是一个分配问题。特别在存量改革得鼓励引导下，待遇分配作用更加凸显。

医保待遇发展，在任何国家或地区的国际经验比较来看，都要沿着历史背景及轨迹继续发展，都有历史长短板、优劣势，它不仅是一个历史问题，更是一个发展问题，比如以人民为中心。

医保待遇发展，它不仅是一个制度问题，更是一个沟通问题。人们常说：一切改革成果以待遇为出口体现，但是，医保待遇本身也该、也有实地观察、实际了解，做识路的“驾驶员”。

在人群间，要辩证认知：不平衡与不可平衡的关系。不平衡是要改变的，但需要时间、空间中的有理、有力改革，需要一些耐心。不可平衡是天然的不完美，认知它需要有节、有度。

好消息是：包括社保、商保等保险工具的共同努力，医保待遇总水平、内涵、使用趋于平衡，在探索发展大健康的供需道路上，健康管理、社保商保等抱团取暖，特性互补、衔接提效。

坏消息是：社保、商保虽然有很大不同，但都在各自的竞争激励环境里前行，必须不断努力剖析自我，体现更趋美好、高效的价值。否则，就会萎缩、落后、放弃，沦落到非必需品。

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