一张医保卡，在全国门诊就医直接刷卡结算，这一天离我们还有多远？

比起如今已在全国实现的住院跨省直接结算，门诊的跨省直接结算难度更大。

两年前，国家医保局开始推动门诊异地就医直接结算试点。长三角地区（上海、江苏、浙江、安徽）、京津冀、西南五省市（重庆、四川、贵州、云南、西藏）先后启动了试点。

其中，京津冀试点引人关注。首先，它包含中国医疗资源最丰富的城市北京，北京已是除上海之外，外来异地就医人数最多的城市——2019年北京医疗机构就诊人数超2.6亿人次，其中，三分之一是外地来京患者；其次，不同于长三角地区试点的是，京津冀试点包含的城市经济社会发展水平有很大不同，医疗机构的水平差距很大，医保的具体政策管理也不同，因此京津冀试点遇到的问题，对于在全国范围内推进门诊跨省直接结算，更具备实际借鉴意义。

北京市三级综合医院均已实行了住院费用CHS-DRG(按疾病诊断相关分组付费)，但其它城市却未全部实行，在跨省医保结算中如何解决？医疗资源丰富、医保基金支撑能力较强的北京，住院和门诊跨省结算需要垫付资金吗？和北京对接的医疗资源相对薄弱、医保基金相对紧张的地区，结算会遇到哪些困难？下一步在全国继续推广时，需要解决的首要问题是什么？

近日，八点健闻专访北京市医保中心主任郑杰，请他从京津冀试点经验出发，回答了这些问题。

京津冀地区试点：

对在外地养老的北京人意义最大

八点健闻：门诊跨省直接结算的意义和必要性在哪里？

郑杰：医疗保障以保大病为主，住院费用高，保障更好一些，门诊相对费用低，个人负担相对较轻。所以异地就医直接结算方面，先打通的是住院。

经济在发展，人们对保障的要求也越来越高。所以国家在做好住院异地结算的同时，开始探索门诊异地结算的路径。

生活中，一些常见病、慢性病需要长期服药，门诊费用偏高，比如高糖冠脑（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）这4种病。在做好住院费用保障的基础上，职工医保和居民医保的门诊保障也在逐步完善，国家正在进一步研究加强门诊保障的有效方式，同时推进门诊异地直接结算。

八点健闻：这一政策对哪些人群最有意义？

郑杰：以京津冀为例，每年有很多河北人到北京看病，还有很多北京老人在周边养老，特别是在环北京的北三县、雄安新区、廊坊市、燕郊等县市。这些人异地门诊的需求非常大。

在这之前，他们都是自己先交现金，再拿单据找经办机构手工报销。现在，在已进入试点的地区，他们在异地定点医院看门诊，可以跟当地人一样刷卡直接结算，不用再手工报销了。

八点健闻：现在京津冀试点进展如何？有多少医院已经可以实现异地门诊直接结算？

郑杰：京津冀的工作还是比较顺利的。

去年6月，我们签署了《京津冀医疗保障协同发展合作协议》。三方各有部分医院参与异地门诊直接结算试点，分批开通。其中北京目前有23家三级医院纳入试运行范围，天津和河北目前分别有62家和72家医院纳入试运行范围。

今年会是一个有很大进展的年度。我们和天津、河北正在积极协商加快工作进度，目标是力争在2021年底实现三地全区域门诊直接结算。

八点健闻：国家在推进群众、企业关心的高频事项“跨省通办”，北京现在开始跟京津冀以外的其他地区联系了吗？

郑杰：除京津冀之外，我们还将按国家医保局要求进一步扩大门诊直接结算范围。前期，国家医保局和财政部印发通知，推进门诊费用跨省直接结算试点工作，我们正在协助其他省份开展测试，我们也将在长三角和西南五省开展持卡实测，相信门诊费用跨省直接结算将越来越便捷。

门诊异地结算最难的是技术问题

八点健闻：异地门诊直接结算的报销标准是怎样的？

郑杰：与异地住院一样，直接结算时按照参保地标准执行，报销范围按照就医地规定执行。

八点健闻：最大的困难是什么？

郑杰：最难的问题就是技术问题。现在各省都有自己的医保结算系统，这些系统需要通过国家局统一规范接口标准后，联通国家局异地结算交互平台，实现数据中转，即时结算。比如一个山东病人在北京住院，一共花了1万元。相关数据传到国家平台，然后返给山东，山东那边审核后，将信息返回国家平台，表示这个病例医保应该报销7000元，个人付3000元，然后国家把这个信息返给北京的医院，医院在刷卡结算时，就让病人自己付3000元。7000元由北京医保支付给医院。参保省医保按上年基金支出情况先给就医省医保部分资金，保证就医省医保有足够的资金支付给医疗机构，我们把它叫预付金。

从技术层面讲，需要对各地系统进行改造，工程量巨大，需要投入大量财力和时间。与住院异地结算比较，门诊异地结算虽然同样是采用通过国家局异地结算交互平台进行联通，实现数据中转，即时结算，但由于门诊的日业务量频次较住院大得多，对于系统的稳定性、即时性、安全性都有更高要求，实现起来也更复杂。门诊人次远远高于住院人次，一旦系统不能支撑，结算堵塞，易造成医院窗口医患矛盾。现在京津冀门诊刚刚启动，例数不多，我们还能够应对得过来。

八点健闻：现在京津冀之间的资金多长时间结算一次？

郑杰: 按国家医保局统一部署，每月进行一次基金清算。

各地支付方式等政策不统一

可能导致哪些问题？

八点健闻：目前北京用DRG，天津河北按项目付费，这样不同地区不同的医保支付方式，在结算时有什么影响？

郑杰：这就是异地之间不统一的问题：小到报销比例不同，大到支付方式、管理模式不同。目前，所有的异地就医医保支付方式都是按项目付费。所以在北京的医院就会看到，对北京医保患者按病种付费（DRG）、按床日付费，对外地患者就按项目付费。

跨省异地就医费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，在使不同统筹地区、不同医保政策下可以实现异地就医直接结算的同时，却因各地待遇规定不同、医保目录存在差异，导致参保对象在参保地和异地就医存在待遇差异。

以北京目录的人工器官为例，北京有限价，但有的参保地目录无限价，可以按比例报销。如果在北京联网结算，参保人员自付较多，可导致参保人员宁愿选择回参保地手工报销而不联网直接结算。这一方面可引起参保对象的误解，产生不公平感；另一方面可导致参保人员发生“选择结算”“退费重结”和“游走就医”等行为。

八点健闻：DRG可以抑制过度医疗。在已开展DRG的地区，医院治疗外地患者时是否会缺少外在约束？

郑杰：一定会的。因为市场经济之下，医院也需要生存和发展，所以不排除有区别对待的可能性。按项目付费最大的问题就是诱导过度医疗，不具备DRG规范医疗行为、优化医疗资源配置的功效，所以从个例病人上来看可能会区别对待。但从医院整体管理上来讲，DRG这些更加科学的支付方式一定会对医院带来连锁效应，DRG所形成的规范医疗行为、优化医疗资源配置功效，必然会影响到外地患者诊疗过程。我们也有理由相信绝大多数医院不可能明目张胆要求医生对本地患者按DRG付费该怎么治，对外地患者按项目付费该怎么治，而且为了最大化保护外地参保人的利益，我们也会对不同支付方式下产生的医疗行为差异严格进行监管。所以虽然不排除出现个例病例会出现区别对待，但是整体一定会比以前要好得多，要规范得多。

就诊量、审核工作量

对北京有怎样的考验？

八点健闻：北京开始开展异地就医直接结算以来，医院的就诊量有怎样的变化？

郑杰：这些年，在目前医疗资源分布极度不均的现状下，随着工作全面推开、跨省异地就医直接结算需求的不断释放，“北上广”等优势医疗资源集中地医院工作量急剧加大，以北京市为例，海淀、西城、朝阳、东城、丰台等5个区优质医院众多，承担异地来京住院就医人员占全市的92.8%，特别是解放军301医院、医科院肿瘤医院、协和医院等大型优质定点医疗机构接收异地参保人员住院人次达全院的50%以上，有些专科医院的外地患者甚至占近70%。

总体看，异地住院直接结算服务量已经很大，现在门诊开通之后服务量也在上升。经统计，今年截至11月15日，全国共有31个省、市、自治区361个统筹地区参保人员在北京住院直接结算近39万人次，涉及金额137亿余元，其中医保基金支付82亿余元；北京参保人员在外地住院直接结算近2万6千人次，涉及金额近5亿元，其中医保基金支付3亿余元。截至今年11月15日，津、冀参保人员来京门诊就医直接结算累计7616人次，涉及总金额326万余元，基金支付132万余元。？

八点健闻：异地门诊实时结算，对北京医保来讲意味着什么？

郑杰：对北京医保来讲是一个不小的考验。跨省异地就医费用直接结算实行“就医地统一管理”原则，异地参保人员就医费用的审核、结算、监督等管理服务工作由就医地承担。随着工作全面推开、跨省异地就医直接结算需求的不断释放，北京优势医疗资源集中的部分区经办机构和定点医疗机构经办管理服务工作量急剧加大，其经办管理服务承受能力面临严峻考验。一是异地就医集中的定点医疗机构和经办机构工作量急速加大。二是异地就医集中的部分定点医疗机构和经办机构沟通协调解决运行中出现问题的工作难度和压力明显加大。三是异地就医集中的部分定点医疗机构和经办机构维护良好就医秩序的工作量和压力明显加大。

北京本地的参保人一年门诊人次1.5亿，如果异地门诊可以直接结算，不仅医院门诊结算窗口工作量显著增加，而且北京医保经办部门的工作量也要翻番，审核压力很大。现在按照国家局的要求，所有医保报销每单必审，这是对基金安全的保障。为此，我们也在同步推进智能审核，让所有的单据，都先由信息化、智能化的审核体系先筛选一遍，有问题的再由人工审。所以，异地结算也可以说是若干个政策点的联动。

门诊跨省结算，是否会导致

越来越多的人到大城市看病？

八点健闻：现在一些地区的医保基金比较紧张。如果以后异地门诊可以直接刷卡报销了，有什么政策来解决这些地区基金流出的问题？

郑杰: 这是我们需要直面的一个问题。实行异地就医直接结算，有效解决了广大参保人员异地就医“垫资跑腿”问题，但便捷性的提升，客观上刺激了参保人员异地就医的需求进一步释放。同时，由于“北上广”等优质医疗资源相对集中的大中城市，医保目录范围相对更加宽泛，对需要自付一定比例的乙类项目，自付比例更低，医保基金支付比例更高，与原来先垫付后报销时使用参保地医保目录比较，医保基金支付额度有所增加，医保基金安全面临风险加大。加之异地居住人群也大部分集中在这类城市，目前异地就医分级诊疗制度还不够完善，合理的就医秩序尚未有效建立，客观上进一步刺激了异地就医需求向这类优势医疗资源集中的城市释放。从长远看，部分医疗资源相对薄弱地区的病人流出往往大于流入，大量医保基金用于支付医疗成本更高的大城市就医费用，不利于医疗资源相对薄弱地区医保基金运行的安全和医疗资源的可持续性发展，客观上加重了医疗资源配置的不平衡发展。

目前的政策约束是，必须是这几种情况之一的患者，才可以进行门诊跨省结算：常驻外地；突发情况（比如急诊）；以及当地医疗机构解决不了患者的病况，需要转诊的。但需要转诊的患者，通过住院异地医保结算就能解决，而门诊都是常见病，小病。所以门诊的异地跨省结算主要是针对常驻人群和突发疾病这两种情况，其他的情况还是不完全鼓励。

八点健闻：如果门诊异地可以刷医保卡直接结算，是不是没有住院异地结算对其它地方的基金影响那么大？

郑杰：许多兄弟省市的医保基金以住院为主，随着门诊保障的完善与加强，那会出现另一个情况，北京就是一个例子。

北京一开始建医保制度的时候，医保基金的支出，住院占近70%，门诊占30%多。这些年由于北京实行按病种付费等，对住院管理相当严格，于是临床行为发生改变。目前，医保基金用于门诊的支出已占了北京医保基金的50%以上。

所以，门诊放开不容小视。一旦放开之后，我觉得各兄弟省市面临的第一个问题就是，怎么形成全范围、全覆盖的管理，而不是说像现在这样重住院轻门诊。更重要的是，门诊太灵活，不太好管。当然，我们对住院和门诊的医保基金支出比例是没有限制的，关键是要跟进门诊管理。

八点健闻：京津冀这几年的经验，对下一步在全国推进有哪些可以借鉴的地方？

郑杰：门诊异地结算在医保结算系统对接这一技术问题上，短期内是可以解决的，因为有前期住院异地结算的经验，平台也已逐渐成熟，为异地就医门诊直接结算工作奠定了基础。下一步我们将按照国家要求，做好与国家异地结算系统的对接，稳步推进异地就医门诊直接结算，切实保障参保人合法权益。