三级公立医院骗保被通报

近日，三级公立西安医学院直属第三附属医院（原陕西省友谊医院）骗取医保事件被实锤，已追回违规费用超700万元。

1月12日，中国政府网互联网督查信息显示，此前西安市民举报陕西省友谊医院在血液透析检查中通过虚记患者透析次数等方式骗取国家医保基金。

此条举报信息被核实后，当地医保局经核查发现，陕西省友谊医院在约两年半的时间内（2018年1月~2020年6月）在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。

此外，该院还存在串换收费、不合理收费、不合理检查等相关问题，涉及违规金额401.37万元。

目前，该院及相关科室的主要负责人已被西安市医保局约谈，医院血液透析医保服务项目被终止；缓付该院医保费用3个月；追回违规费用703.58万元。

公开报道显示，2019年12月，原陕西省友谊医院整体划转至西安医学院，更名为西安医学院第三附属医院，2020年11月，医院正式举行更名揭牌仪式。

可惜，正式更名不到两个月，医院就被通报骗保，并要求全院整顿。该事件又给业界敲响了警钟：在超级国家医保局强监管的态势下，骗保是一条不可触碰的红线。

一个月下发4项重磅文件，医保迎来更强监管！

自2018年国家医保局成立以来，医保基金监管的态势不断加强，对不同类型的骗保手段严查重罚。据国家医保局介绍，2020年，对全国99.8%的定点医疗机构进行了打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，追回医保资金219.2亿元。

2018年至今，通过对基金监管的检查已经累计追回医保资金344.8亿元。

据了解，最近一个月以来，国家医保局动作频频，连发4条文件，剑指医保基金的监管问题，医保监管态势正在不断增强。

2020年底发生在安徽太和4家医院的骗保丑闻被媒体曝光后，国家医保局官网发文通知在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，时间为2020年12月18至2021年1月31日。

“回头看”活动尚在进行中，近日，国家医保局、国家卫生健康委印发《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》下发。《通知》提出对全国所有医保定点医疗机构进行治理，并明确针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。

对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

而业界关注的“两定”方案，也在近期正式印发。1月8日，医保局印发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步规范医保定点机构的管理。

在监管方面，《管理办法》提出，定点机构拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的将被解除医保协议。

首部医保监管条例将施行！医保法制化来了

据了解，2020年底，《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》被国务院常务会议通过，业内人士指出该条例的出现在我国医保法制化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医保基金监管工作缺乏专门法律法规的局面，将推动医保领域依法行政，提升医保治理水平。

据悉，《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月落地实施。

在2019年两会期间，国家医保局局长胡静林曾表示，当前欺诈骗保的问题是比较严重的，也是相当普遍的。据其介绍，开展各项医保整治专项行动的目的，就是想要扭转和改变现在医保基金管理宽、松、软的现状，想通过压实各级责任，严厉打击欺诈骗保行为，使医保监管制度长出“牙齿”带上“电”，并表示，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

在超级医保局的强势监管下，可以预见的是，一批涉嫌各种形式骗保的医疗机构将在本次严查重罚中不好过。

对此，《看医界》总编辑、上海交大社会医疗机构研究所副所长郭惊涛表示，超级医保局时代，随着智能监管水平的提高，一些弱势的医疗机构靠骗保生存将越来越困难，触碰医保红线的代价必然是被逐出市场，甚至负责人还将面临刑事风险。医疗机构提升自身核心竞争力赢得市场认可才是唯一出路。