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万变不离其宗的药品价格管理

时间：2021-01-21 08:47 │ 来源：医药云端工作室 │ 阅读：1516

题记：一个人的现在的观点和行为，是由他过去的经历奠基的。这个道理放在一个国家的药品价格管理上同样适用。现在永远是在往昔基础上的升级和迭代。在国家医保局推出的医药价格和招采信用评价制度中，国家发改委之前对于药品流通环节加价率与销售/期间费用率管理的痕迹依然清晰可见。

毕竟中国是一个仿制药产业大国，而成本加成的价格管理/监控思路是判断仿制药价格合理性的不二法门，这一规则对于发达国家的仿制药市场也同样适用。

今日的国家医保局和昔日的国家发改委推出的药品价格政策底层逻辑是类似的，但国家医保局的监管手段是市场化的，立场是市场经济中采购方对于供应商进行信用评价。

2019年底，国家医保局召开媒体招待会，宣布要推进医药购销环节征信体系与惩戒体系建设，其中一个重要抓手是对药品价格的监管（参见云端的新闻报导XXXXXX）。但各界媒体对此事给予聚光灯关注，还是在2020年年中国家医保局正式发布《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》之后。

有趣的是，自从2015国家发改委发文取消药品政府定价以来，医保部门对于“价格”这一提法始终讳莫如深，并在公开场合再三强调“药品医保支付标准“不是价格。直到2019年，国家医保局明确了“市场经济中采购方对于供应商进行信用评价”这一落点，将对药品价格的管理名正言顺地提上日程时，业界似乎反而失去了一些敏锐度。

老办法，我们还是从几个问题，看一看这一系列政策的出台对于未来市场上药品价格意味着什么：

问题1：药品针对不同销售渠道制定不同价格是否可行？

可行，但价差要合理（不能超过50%）。并且药店价格与医院同样受到监控。

从医药价格和招采信用评价的操作规范中的信用评价目录清单来看，有三条是与药品价格相关的，其一是“哄抬价格，推动价格过高上涨”，其二是“不正当价格行为”，其三是“以低于成本的报价竞标”。

其一剑指原料药价格上涨，例如2015年的地高辛、别嘌醇片等药品原料药垄断带来的价格上涨；其三剑指多年来地方药品招标采购中屡见不鲜的恶意竞标围标等管理痛点；

其二的“不正当价格行为“该如何界定呢？在医药价格和招采信用评级的信用评级的裁量基准中可以看到价格异常的一项具体情形——针对不同渠道、购买群体实行差异化定价，且价差明显不合理的。如某企业同一产品供应本省份医院和供应药店的价格不同，价差超过50%且明显与规模效应规律相背的。

这针对的就是同一药品针对不同销售渠道制定不同价格的行为。药品采购实践中一个普遍现象是在国家集采常态化之后，在制度上允许存在多个厂家共同中标，中标厂家通过选择不同的省份签约来确定在各省的中标情况。

假设国家集采中一个招标品种存在2个中标厂家A与B，这就意味着A仅仅在16个省份是中标品的身份，需要以国家集采中标价格供应上述16个省份的医院市场。

那么问题来了——对于其未中标的剩余15个省份，A需要以什么样的价格供应医院市场呢？政策并未做明确要求，理论上说不高于当地原中标价就可以，具体价格有赖于A的价格策略。至于A在药店市场以什么样的价格销售，则具有更大的弹性空间。

因此，在国家集采中标结果落地的过程中，中标品的价格降低是事实，但只是事实中最美好的一部分。实际上作为国家集采中标品的A产品在市场上会存在多重价格，也会由此导致一系列问题。

例如15个未中标省份长期使用A产品的老患者觉得存在价格的地域不公平。而在16个中标省份，如果出现供应紧张问题，医院端断货，则A产品的患者有可能出现医院虽然价格便宜但开不到药，药店价格又居高不下的情况，从而造成民怨。

这一系列政策的出台意味着医保局在一定程度上认可市场上价格差异的存在，但也对其价格合理差异比率作出了明确规定——50%。

问题2：进口药品口岸价格与流通环节加价率是否仍然重要？

当然重要。因为信用评级的裁量基准中明确规定价格异常的情形之一就是“从出厂（到岸）价格到公立医院采购价格顺加计算的总流通环节差价率超过40%”。

虽然一说到国家发改委的药品定价办法（2000），不少同仁对于翻历史会隐约头疼。但必须敲黑板划重点的是——对流通差价率的规定正是此前政府定价体系的核心，此前发改委规定的流通环节加价率在15~50%之间（视药品价格区段不同而定）。国家医保局设定的40%上限相对于此前国家发改委的标准总体是相对宽松的，但标准杠杠的还在。

这也意味着一个进口药品的零售价格是否合理，一个重要判定依据仍然是该产品的口岸价格。

可以看到的是，2015年政府定价取消后，部分省份在药品招标或挂网中仍然要求企业提交进口产品的口岸价格，例如辽宁、河北、福建。虽然当地药品采购政策中对于口岸价格对于中标价格的影响未作明确规定，但药品口岸价格始终是药品采购中的一个关注点。

问题3：药品生产企业销售/期间费用比例是否仍然重要？

当然重要。因为信用评级的裁量基准中明确规定价格异常的情形之一就是“期间费用率、销售费用率超过行业平均水平100%以上” 。

那么问题来了，销售费用率的行业平均水平如何来看？参照药品行业上市公司大多在35~45%之间的销售费用比率来看，如果超出行业平均水平100%以上，那就达到了70~90%之间。而原发改委规定的最高销售费用率标准在10~30%之间（视药品注册分类情况而定）。

可以判断的是目前的市场实际水平应该远远在医保局认为合理的水平之上。国家医保局对于销售费用费用比例的监管，背后逻辑是医保作为最大的支付方，对于为药品生产企业的销售费用买单的意愿度。显而易见，销售费用对于药品生产企业来说对于驱动销售是有作用的，但国家医保局站在支付方的角度来看却缺乏价值。

可以预见的是，从长线来看，国家医保局会通过对创新药品的国家医保谈判与对成熟产品的国家集采来持续降低药品价格，压缩销售费用的空间。当然，异常的期间费用率与销售费用率也会作为价格异常的判定依据之一。

主要政策文件：

国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见（医保发〔2020〕34号）2020-8-28

国家医保局医药价格和招标采购指导中心关于印发《医药价格和招采信用评价的操作规范（2020版）》的通知（医保价采中心函〔2020〕24号）2020-11-20

国家医保局医药价格和招标采购指导中心关于印发《医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）》的通知（医保价采中心函〔2020〕25号）2020-11-20

国家医疗保障局办公室关于加快落实医药价格和招采信用评价制度的通知（医保办发〔2020〕59号）2020-12-25

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