医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用

《管理条例》明确医保基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，地方政府补充制定本行政区域内医保基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

• 在医保基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

• 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

• 定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

  
  

• 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

严惩骗保，史上最严

监督管理方面，《管理条例》要求，定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

法律责任方面，根据《管理条例》，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题频发

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工基本医疗保险个人账户累计结存8426亿元。

2020年7月9日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。