3月8日，一则让人“见怪不怪”的新闻出现在公众视野中。央视新闻报道，重庆市公安局对外公布破获一起特大虚开发票案，犯罪嫌疑人通过1600多家空壳公司虚开了大量煤炭、医药行业的发票，票面金额高达200亿元。

“200亿元”，这是近年来涉及医药行业虚开发票金额的新记录。

医药企业要那么多发票干什么？2017年前后，一些在商业领域不怎么核心的三四线城市甚至是乡村，突然冒出了大批“咨询公司”、“商务公司”，这些公司的唯一目的就是开出各种医药发票。

2017这个年份，在医药行业里有着特殊的意义：这一年，“两票制”从试点变成全国推行。即，从药厂到医院最终使用，中间最多只能开出两张发票：企业开给经销商一张发票，经销商开给医院一张发票。

正常的销售环节本该如此，但医药行业在很长一段时间里，开过太多张发票。很多个“中间经销商”有的真实存在，有的只是虚增，最终目的只有一个：层层加码，把药价做高。

监管者很早就注意到药品流通“中间环节”过多的问题，由此认为只要推行“两票制”，药价就能降下来。

但是，这种天真的想法在不断出现的新形势面前，变得脆弱且不堪一击。

“两票制”一来

医药流通的冬天也来了

在过去，医药流通常常需要开出七票、八票，才能把药价抬高。这无关行业，而是与税务监管体系有关。

对于超过平均利润率的业务，税务部门可能会认定企业恶意漏报，涉及补税等问题。但是，药品销售过程中所需的费用，包括行贿等“灰色地带”费用，却要在销售环节中留出来。因此，业界想到了多开几道“利润表现合理”的发票，来把药价做高。

这本来是药价虚高的表面原因，但在很长一段时间里，却被误认为是高药价的根本原因。2007年，广东发布《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(征求意见稿)》，准备推行“两票制”。结果，遭到了30多家企业联名抵制。最终，在包括中国医药企业管理协会在内的5个相关行业协会联合上书后，广东大幅调整了实施方案，改动了80%的内容，“两票制”等业界反对的内容均被取消。

这是“两票制”第一次成为众矢之的。“两票制”被寄予反腐的厚望，承担了不该承受之重。不但期待保留“灰色空间”的利益相关方抵制和反对，医药流通行业中的很多中小企业也都不支持。

除了虚开发票的皮包公司，大量中小流通企业平时主要从大经销商手里拿单。一旦“两票制”实行，它们将很难接到生意——药企当然会把药品交给大经销商，省去和不同中小经销商的沟通成本。

“两票制会压缩流通环节，上游厂家出于成本、风险、管理、运营等方面的考虑，更偏向与大型药品流通企业合作。”九州通董事长刘宝林表示。

在中国医药流通行业，有着大大小小超过13000家代理商和配送商，扮演着传送带的角色, 主要包括药品和医疗器械产品的分销与零售。“两票制”必然掀起医药流通领域并购。当时业内估计，13000多家中，有超过10000家逃不过消亡的命运。

业界担心的这一幕，最终还是发生了。

行业并购加剧

两票制成就“CSO”

2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，提出“允许药品流通企业异地建仓”，拉开了“两票制”的序幕，并在数月之内蔓延全国。

就在这一年，最大的民营药商之一九州通与3家国企（国药控股、华润、上药）合计拥有超过6400亿元销售额，逼近全国市场的三分之一。

毫无疑问，“两票制”加剧了医药流通行业巨头兼并的步伐。

近年，这种兼并格局越演越烈。河南省2020年药品销售数据显示，TOP50经营企业的配送金额占了整个河南省市场的80%，排名前三的华润、国控、上药旗下的河南康信医药的订货金额占据TOP50总订货金额的37.6%。

被预言终将消亡的10000家中小流通企业，成为并购战场中的主要对象。当然，这种并购不是全然顺利的。这些中小流通企业往往既拥有地方医院的熟人关系，也背负着相应的财务风险、管理漏洞，这些都是并购的棘手因素。

医药流通行业的盈利核心是面向终端的纯销业务，这也是巨头竞争的核心。因此，除了“大鱼吃小鱼”，拥有纯销渠道的大厂也成为并购的目标。

2017年，上药斥资5.57亿元，收购康德乐中国，完成当年医药流通行业的最大并购，并借此超越华润，成为中国药品流通领域的第二大巨头；同年11月，华润医药宣布，与汉威华酉、汉威华德、华润三九和华润双鹤共同投资25亿元成立基金，重点扩张药品流通业务。

变革，让“皮包公司”失去了生存空间。但是灰色利益空间又不能一下子舍弃——药品推广的“CSO模式”应运而生。

CSO实际上是销售服务外包，即厂家将产品销售服务的职能外包给专业的第三方机构，过程中的费用自然也由CSO机构承担，药企只管掏钱。

在“两票制”的背景下，CSO机构迅速扩大，成为企业“灰色价格空间”的主要来源。有的CSO机构承担销售服务，有的则干脆只负责开会议费、活动费的发票，根本没有相关服务。

文章开头的一幕，正是当下不少CSO机构面临的最大问题。2017年，石家庄市国税局专门针对虚开发票的CSO机构做过调查，一些公司注册地就在农民房中，目的就是开发票。

国内众多大型制药企业都与这样的CSO机构有过合作，大量虚开的发票填充入公司的账户，成为“销售费用”的一部分，堂而皇之的将涉嫌贿赂的钱转化成了公司的正常成本。

事实上，CSO的作用不仅仅是“提供贿金”那么简单，还承担着更重要的作用——“两票制”力推后，企业各方面的经营难度都变大了。

两票制能降药价吗？

唱衰一直都在

两票制为了降药价而生。但在实践中，要切断医疗机构和药品的利益链条，单靠两票制很难做到。

2016年，两票制还在试点阶段时，业内就有预言：两票制没有办法降低虚高药价。

北京中医药大学副教授邓勇曾说：“我对两票制撼动虚高药持怀疑态度。在一些人看来，只要把药品经销商从多家变为一家甚至变为直销，药品价格会下降，但实际上并不乐观。”

事实证明，邓勇的判断非常准确。最终真正降低药价的，是国家医保局不断推进的价格谈判、集中带量采购等工作，而非“两票制”。

作为一种 “行政计划式”税务政策，两票制对行业整体效率改善有限。这就像雨季来临时，只在附近村庄堆起多个堤坝，却放任河道水位的一再升高。

在实际操作上，“两票制”对正规医药流通企业带来了更多的麻烦。

药品流通环节十分复杂。除了营销费用和物流配送费，医院占用企业货款的成本也是很大一部分。过去，占款部分可能停留在各类中间环节，流通商实际承担了提供融资的功能。

在两票制之前，药企按照传统分销模式，将药品交给大型药品流通企业，实现资金的快速回笼，再由大型流通企业销往众多二级、三级分销商，完成分销。

两票制之后，流通企业直接与医疗机构打交道，“应收账款”越来越多，一些企业不堪重负。为了快速回笼现金，一些代理商选择找到过票公司。这多出来的一道程序最终会由患者买单。

2016年，广州医药尚有3.54亿元的经营性净现金流，两票制推行9个月后，这一数字变成-17.87亿元。在回应上交所质疑时，广药白云山直接归因于两票制，“在两票制影响下，经营活动现金净流出现负值”。

作为南方中药龙头企业，广药也有大量的医药流通业务，也代表了这个两万亿市场规模行业的遭遇。两票制的到来，让医药流通行业整体入冬。

2017年，医药百强批发企业营收增速8.4%，下降5.6个百分点，增长明显放缓。与之形成对比的是上游的医药制造行业，增速12.5%，较2016年提升2.8%。

和两票制一起到来的，还有一纸中小批发企业眼中死刑判决书般的规划。

2016年底，商务部发布《全国药品流通行业发展规划（2016—2020年）》，强调要“形成一批网络覆盖全国、集约化和信息化程度较高的大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占药品批发市场总额90%以上”。

这份规划有条不紊地进行着，医药流通领域强者愈强，弱者消亡，市场普遍认为，绝大多数的分销商将会死去。

2019年11月，国务院再次强调要“推动药品生产与流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育一批具有国际竞争力的大型企业集团”。如今，两票制虽然没有直接达到降药价的效果，却真正促成了医药流通行业的集中度不断提高。在医改的大格局中，这或许也算是一步好棋。