强基层是新医改的基本要求。

县强、乡活、村稳，上下联、信息通是强基层的基本思路。

做强县域医疗，解决90%的病人在县域内治疗是十多年医改取得的基本经验。

那么，县级医院怎么强？“十四五”规划和2035年远景目标纲要（以下简称《规划》）对县级医院建设做出了什么样的规划？

今天，笔者就结合《规划》以及最近各种信息做一梳理，希望能够为广大县级医院建设决策者、管理者和关注者有所帮助。

《规划》提出：县级医院是建设重点

《规划》对医疗卫生工作的安排主要集中在第四十四章——全面推进健康中国建设。

《规划》指出，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命期健康服务。具体内容分六节，依次是构建强大公共卫生体系、深化医药卫生体制改革、健全全民医保制度、推动中医药传承创新、建设体育强国、深入开展爱国卫生运动。

在第二节深化医药卫生体制改革中指出，坚持基本医疗卫生事业公益属性，以提高医疗质量和效率为导向，以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充，扩大医疗服务资源供给。加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度，深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核改革。加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设国家医学中心和区域医疗中心。加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗服务网络。加快建设分级诊疗体系，积极发展医疗联合体。加强预防、治疗、护理、康复有机衔接。

3月11日下午，十三届全国人大四次会议闭幕后例行记者会，总理在回答《人民日报》记者就解决就医短板难题时指出：教育和健康关系到每个家庭和国家与民族的未来。健康是幸福的基础，也是生产力。而现在县乡基层的医疗机构和力量还比较薄弱，很多人有病往大城市大医院跑。今年我们要多措并举加大对县乡医院、卫生院的投入，……采取一些让群众切实感受到的措施。也就是说，要让群众看病多一点便利，治病少一点负担。这也有利于巩固脱贫攻坚的成果，防止因病返贫致贫。

《规划》将“县级医院”列入“全民健康保障工程”项目建设，具体内容是：推动省市优质医疗资源支持县级医院发展，力争新增500个县级医院（含中医医院）达到三级医院设施条件和服务能力。

由此可见，十四五期间县级医院建设将被放在重要位置上成为建设重点。按照达到三级医院设施条件和服务能力，理应既包括硬件建设（设施条件），也包括软件建设（服务能力）。

县级医院建设的四大思路

1.以“加快建立现代医院管理制度”为核心，在四大方面取得突破

2017年7月，国务院办公厅印发了关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）。意见提出，建立现代医院管理制度的基本原则是“四个坚持”，即坚持以人民健康为中心、坚持公立医院的公益性、坚持政事分开、管办分开、坚持分类指导，鼓励探索创新。目标是基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

意见要求，从制定医院章程、健全医院决策机制、健全民主管理制度、健全医疗质量安全管理制度、健全绩效考核制度等十三个方面完善医院管理制度。从明确政府对公立医院的举办职能、明确政府对医院的监管职能、落实公立医院经营管理自主权和加强社会监督和行业自律四方面建立健全医院治理体系。意见同时要求充分发挥公立医院党委的领导核心作用，做好把方向、管大局、保落实加强医院党的建设。

但由于公立医院改革的复杂性、艰巨性，还有一些改革任务并没有如期完成，特别是治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核四方面还需要继续加力，因此《规划》中提出，在加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度方面，要继续深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核四方面改革。而这四方面恰恰是公立医院改革的硬骨头。从不久前国家卫健委发出“公立医院编制是稳定和吸引医务人员、保障公立医院稳定发展的关键因素，是国家满足人民医疗卫生服务需求的重要保证。公立医院编制资源不可少，公立医院编制非但不能弱化，还需进一步强化保障措施”的声音看，在这四个方面，可能还会有新的“要求”。

2.乘“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”之东风，实施县级医院提质扩能升级

高质量发展是2017年中国共产党第十九次全国代表大会首次提出的新表述，表明中国经济由高速增长阶段转向高质量发展阶段。

2021年2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议召开。会议审议通过了包括《关于推动公立医院高质量发展的意见》等6个重要文件。

今年全国卫生健康工作会议和医疗管理工作会议都提出要推进公立医院高质量发展。

3月6日下午，总书记看望参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员时强调，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，织牢国家公共卫生防护网，推动公立医院高质量发展，为人民提供全方位全周期健康服务。

因此，高质量发展既是当下医疗卫生领域的热词，也是下一阶段公立医院的重要任务。

那么，如何实现“公立医院高质量发展”呢？这次抗击新冠肺炎疫情，公立医院承担了最紧急、最危险、最艰苦的医疗救治工作，发挥了主力军作用。2018年度全国三级公立医院绩效考核情况显示，三级公立医院仍然存在不少问题。

县级公立医院的情况也不容乐观。据国家卫健委2019年对全国县级医院能力开展的第三方评估结果显示，全国仅有83.7%的县级医院达到了医疗服务能力基本标准要求，存在的主要问题，一是发展不平衡不充分的现象依然存在。地区间、医院间发展不平衡都存在。县级医院服务能力内部差异较大，表现出较为明显的两极分化特点。二是医疗服务能力有待进一步加强。诊疗科室设置不齐全、部分科室能力薄弱（精神科、老年病专科、康复医学科、重症医学科、感染性疾病科等一级科室，神经外科、肾内科、泌尿外科、胸外科、血液内科等二级科室专科能力薄弱）、部分疾病诊疗和临床技术有待进一步加强。三是贫困地区健康服务能力有待进一步强化。有27.7%的贫困县医院未能达到服务能力基本标准要求，约四分之一的西部贫困县县级医院执业（助理）医师人数不足34人、注册护士人数不足66人。四是应对突发公共卫生事件救治能力不足。呼吸内科、感染科、重症医学科、急诊科以及检验科等公共卫生事件应急处置相关专科均存在不同程度设置缺失。

这些问题的存在与高质量发展的要求差距甚远。

要解决县级医院这些与高质量发展不相适应的问题，既要找到方向，也要明确路径。方向就是提质扩能升级，因此《规划》提出，推动省市优质医疗资源支持县级医院发展，力争新增500个县级医院（含中医医院）达到三级医院设施条件和服务能力。路径是在医院内部运营管理上着力于“三转变、三提高”，即在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，提高医疗服务质量；在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，通过信息化的手段来提高效率；在资源配置上，从重点投向基础设施、医疗设备逐渐转投向人力资源发展，来提高广大医务人员的待遇、调动人的积极性。

3.借“紧密型医共体”建设补短强基加快建设分级诊疗体系

2020年7月，国家卫健委印发了《医疗联合体管理办法（试行）》，明确县级医院是县域医共体的牵头人。

今年的全国卫生健康工作会议也明确，强化医联体网格化建设布局和规范化管理，加快构建分级诊疗体系。持续推进贫困地区乡村医疗卫生服务体系建设，继续实施县医院提标扩能工程，着力解决制约基层发展的人才问题。也就是要继续坚定不移实施自2015年以来连续两轮实施是“县级医院服务能力提升工程”，同时要从“解决制约基层发展的人才问题”入手，估计，这方面可能会出台一些求实管用的硬措施。

今年的中央一号文件也明确提出，全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设和健康管理水平，推动乡村医生向执业(助理)医师转变，采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。提升乡镇卫生院医疗服务能力，选建一批中心卫生院。加强县级医院建设，持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突发公共卫生事件能力。加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理。加强妇幼、老年人、残疾人等重点人群健康服务。这实际上进一步明确了：建立县乡村农村三级医疗卫生服务网依然是当下解决农村医疗卫生问题的根本措施。具体要求是县强、乡活、村稳，上下联、信息通。

《规划》也指出，加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗服务网络。加快建设分级诊疗体系，积极发展医疗联合体。

这一系列文件和《规划》提出的政策要求无疑也希望县级医院切实负起紧密型医共体的牵头责任，实施医疗资源整合。

4.以提高医疗质量和效率为导向，体现基本医疗卫生事业的公益属性

关于建立现代医院管理制度的指导意见对坚持公立医院的公益性的表述是：落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，满足多样化、差异化、个性化健康需求。

显然，这里的公益性体现在三个方面，一是政府责任，二是普惠性，三是满足群众多样化、差异化、个性化健康需求。而要实现这三个公益性目标，“质量”和“效益”至关重要，缺一不可。

2020年6月1日开始实施的《基本医疗卫生与健康促进法》也指出，医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，为人民健康服务。医疗卫生事业应当坚持公益性原则。

本次《规划》也提出，坚持基本医疗卫生事业公益属性，以提高医疗质量和效率为导向，以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充，扩大医疗服务资源供给。

而这一点也应该是医疗卫生事业的核心和宗旨。

而怎么提升县级医院的质量和效益呢？实际上2017年分级诊疗制度建设的意见已经说得很清楚了。

一是明确定位，补短强基，全面提升县级公立医院综合能力。意见指出，根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

二是整合资源，形成龙头，整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

三是加快推进医疗卫生信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。

总之，《规划》对县级医院未来5年乃至更长一段时间如何发展指明了方向，提出了路径，期待县级医院抓住机遇，乘势而上，取得大发展。