去年几个月时间，凭借不到100元的低价，和承诺的高昂的保额——超百万，一种新型的商业健康保险——普惠险席卷了近40个城市，参保人数迅速破千万。

一年下来，数据更是翻了几倍。根据第三方镁信健康和思派健康的估算，到今年，有百余个城市已经推出普惠险，参保人数超过5000万。

这是去年3月国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件发布后，全国各地掀起的一波普惠险热潮。

但热度远未就此停止，今年声浪更高，甚至有向全国遍地开花之势。

从广东蔓延到江苏再到浙江，今年3月，兰州开始推出惠民保，意味着普惠险的燎原之势今年开始触及西部地区。青岛已经在征集当地普惠险名称和LOGO，南通将于5月左右推出…..

而更多去年仍在观望的城市，今年则陆续付诸行动，从观望到接纳，再到和商保公司一拍即合。

浙江在全省范围内推出的普惠型商业医疗补充保险，不过几个月的时间，已经覆盖了全省1400多万人。

和去年风靡全国的由商业保险公司主导的普惠险不同的是，浙江省推出的普惠型商业医疗补充保险是第一个由医保局指导支持的产品。从省级层面明确了参保广覆盖、待遇可衔接、商业化运作的三原则，而后浙江省各市根据医保提供的三年脱敏数据，出具体的产品定价，因地制宜发挥。

到今年3月16日，杭州、绍兴、金华、衢州、丽水、舟山、温州7市已出台实施不同的地方普惠险方案，年保费大致在100-200元之间，最高保障额度也在100万-300万不等。

普惠险的火热让一直不温不火的商业健康险市场也热闹了起来：2015年至今，共有中国平安、中国人寿、太保财险、人保财险等21家保险公司相继入局。还有多家第三方平台接连“入股”。不仅仅有保险公司间的竞夺，还有诸多互联网平台的横刀立马。整个市场，大家都在疯狂抢占地盘。

有人算了一笔账，现在普惠险的市场大约40多亿元，但按照这个发展速度和热度，三四年以后，光是普惠险这一个市场，就是三四百亿。

这是中国商业保险市场从业者们从来没想到过的一个蓝海市场：普惠险有一天也会成为全国各地政府推崇的对象。

部分城市出现过“一城双保”甚至“一城三保”之境况，市场竞争的焦灼程度令人乍舌。

不过，从最初出现的商业主导型普惠险，到现在市场上政府主导型普惠险成为主流，普惠险疯狂的另一面，是各地政府更深层次的介入：普惠险越来越趋于理性的设计，而非夺人眼球的低价。

在基本医疗保障体系仍然存在缺口，商业保险又无法实现高度覆盖的背景下，普惠保险作为填补基本医疗保险与商业保险保障细缝的产品，开始逐渐成为一种被各地执政者抱有更多期待的、满足民众多层次医疗的保险产品。

今年陆续进场的一些地方普惠险，不再以几十元的低价参保费用和巨额赔偿吸睛，政策设计者更加谨慎和规范，为了降低保险公司可能赔本的风险，调高参保费用，从几十元提高到100元以上；降低免赔额度，从几万调低至几千，让20%以上的当地民众，而非只有5%的民众，能够用上普惠险。

但这种性质的普惠险区别于以往全球市场上的任何一种商业保险：普惠为民的性质和保险公司的利益矛盾将一直存在，如何调和这种矛盾，将是普惠险常态化后一个最为棘手的问题。

普惠险实际经营状况如何，是赚是赔？各方因素的影响有多大，是否能够保证保险公司“保本微利”经营？这些因素是否足以保证普惠险持久稳定的运行？这些核心问题仍有待探究。

被点燃的商业健康保险市场

“大家什么都想走医保，但基本医疗保险应该是保基本的，” 这是整个行业的焦虑。

确实，人们太过依赖医保。

2018年的电影《我不是药神》，让人们了解了以格列卫为代表的高价创新药。随后医保局就开了相关会议，抗癌药谈判被提上日程。最后，18种高价抗癌药谈成了17种，进入医保。此后，人们更是把对于高价药、罕见病药的用药期待投注在了医保之上。

去年发生的另一个大事件是医保个人账户的改革征求意见，一时间引发了巨大的民意反弹。

总之，在中国人拥有全民医保的这些年，医保承担了支付以外的更多功能：解决社会问题、民生问题，甚至上升为政治问题，用来评价一个地方政府对民众的承诺是否足够有诚意。而这些都印证了，基本医保被寄予了太多的期待，以至于不堪重负。

结果从两组数据来看，显而易见。第一组是，这十年来，中国的医保筹资水平只有GDP2%左右，而保障范围96%以上国民六成以上的医疗费用。

这意味着，中国正在用低水平的筹资水平满足更多人的医疗需求。

在老龄化和新药新械不断上新的情况下，医保承压是全球各国共同面临的问题。但在发达国家，商业健康险作为另一个重要的支付方，可以解决个人医疗的支付问题，以避免过高的个人自付比例。

而中国的情况是，商业健康险长期发展缓慢，商业健康险自1995年进入中国市场以来，长期保持着寿险附加产品的尴尬身份。纯保障性的健康险很难得到消费者的青睐，相反，人们更愿意购买以理财为卖点的寿险产品。

直到2019年，在中国居民的医疗总支出中，商保赔付仅占5.6%，基本医保赔付占50%，个人支出44.3%——而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。

相较于基本医保，商业保险要成为一个冉冉升起的支付方，还差得远。

除了逐渐没落的百万医疗险，健康险领域甚少见接受度高的明星产品。直到2020年，城市普惠险横空出世，成为了一个现象级的标志——半年多的时间覆盖了全国100多座城市，收获5000多万参保人，实现了40多亿的保费收入。

浙江省医疗保障局副巡视员王平洋敏锐地意识到，这是大众商业保险意识的觉醒。这对于医保局而言，无疑是减轻压力的一件好事。

他算过一笔账，2019浙江的职工医保筹资标准人均一年是4422元，城乡居民是1252元，筹资标准已经很高了，但是保障还不够。如果在此基础上，筹资标准再增加100块钱，公众的意见肯定很大。而换一种方式机制给老百姓提供多一层保障，结果却可能不一样。

很快，“扶商保一把上马”成了浙江医保局内部的共识。

从某种意义上说，浙江所推出的商业补充医疗保险，是用官方的信誉在为中国的商业险背书和开路，希望能扭转商保孱弱的格局。

王平洋告诉八点健闻，浙江省的商业保险的理赔金额占到整个医疗卫生费用很低，去年仅为3%，在发达国家这个数字在20%以上。在浙江省医疗保障十四五规划中，浙江省打算用5年的努力把浙江省的商业保险赔付金额占医疗总费用的比例从3%提高到10%左右。

医保局入场的浙江模式是否会蔓延全国？

早在浙江医保局尚未成立前，王平洋还在浙江省人力社保厅任职时，国家的基本医疗保障难以解决一些人群的大病、罕见病保障，因病致贫的现象已经出现。

人力社保厅直面这一困境，2015年在全国率先推出包含15种特殊用药的“大病保险”。

当国家医保的谈判目录调整频率调整为一年一次，越来越多的大病特使药品纳入国家医保目录后，王平洋认为大病保险政策已完成了它的历史使命。他一直认为基本医疗保险制度还是应该“保基本、保大病，它不是万能的”。“在商业保险参与不足的万不得已的情况，面对那些大病人群，政府可以出台大病保险这样的特殊政策，但最理想的状态是应该让商业保险参与进来。”他说道。

几年前，在推动浙江省大病保险的同期，他也曾与各大商业保险公司协商，讨论是否可出台一个由政府主导、商业保险公司运作的基本医疗保险的补充险。但那时，商业保险公司尚无能力参与这种规模极大的医疗保险类产品，因此不了了之。

直到2020年，浙江医保局已成立两年，普惠险忽然火爆，担任浙江医保局副巡视员的王平洋，确定了两个事实：百姓对这类缴费低、赔付额高的产品有巨大的需求；商业保险公司在保额中拿走30%甚至更高的高额中介费、运营费的情况下，还推出这样的产品，意味着这类产品有利润，风险可以预测，商保公司有动力去做。

2020年2月份，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，重申建立多层次医疗保障体系的目标导向，高层指向明确。

几个月后，浙江省医保局会同银保监、财政等几个部门，共同推出了浙江省商业补充医疗保险，这是全国第一个由省级医保部门主导的普惠险。

不同于2015年浙江省建立“大病保险”时，浙江省政府人力社保厅联合相关部门，组织专家直接参与和企业的大病特殊用药价格谈判。这一次在商业补充医疗保险的设计上，浙江省级医保部门要求各市医保部门在商业补充医疗保险中的定位是推动、引导、支持和监管，明确商业补充医疗保险的运营责任在商业保险公司，如果商保运营不善，赔付无法完成，政府的医保基金不兜底。

“省政府医保局只起一个政策设计、大方向指导以及做好对商业保险公司的监管工作，不会过多介入商业保险的运作。”王平洋解释。

对外经济贸易大学保险学院于保荣教授的团队的研究发现，以商保公司为主的普惠险参保人数不一，有投保人数过百万的城市，亦有参保率不足1%的地区，甚至有嘉兴“惠嘉保”上线仅一个月便进入维护状态无法再次上线，广东惠民保2020年投保期限内参保率仅约为4.7%。但只要政策性强（政府参与度高）的产品，居民的参保率就高。

浙江的普惠型商业医疗补充保险出台后，一个最显著直观的变化是参保人数的大规模参与，截至2021年3月16日，浙江省已启动城市保的8个地级市中，参保率最高的丽水市已接近90%，这几乎是一般商业健康险平均参保率的2倍多。

浙江的重视和颁布指导意见，仅仅是全国各地医保局纷纷开始深度参与普惠险产品设计、监管的缩影。

镁信健康政策险事业部总经理万小龙把各地政府对普惠险的参与方式和参与程度归纳为三种，政府参与产品发布会、鼓励创新的可以视为“政府支持”；而政府参与顶层设计并提供了产品推广支持甚至是服务保障的，可称为“政府指导”；在指导基础上再进一步，政府参与提高参保率和覆盖面的，算得上是“政府主导”模式。

“变化是从去年第四季度开始的。”万小龙观察发现，此前多为简单的“政府支持”模式，此后更多的是真正的“政府指导”和“政府主导”的深度参与模式。

与政府参与方式同步发生变化的，是产品责任和产品定价，以及筹资覆盖面。以浙江为例，其产品为了能够强调“普惠”，实现了带病体的可保可赔，相应的，定价也就上浮了。另一方面，政府希望的是筹资的钱能更大比例地用于赔付。

多位保险业人士表示，浙江省的这一举措，让其它踌躇不前的医保部门纷纷大胆开启和商保公司的谈判，“普惠险市场变化非常大，各地会往浙江这个模式走。”

一位西南地区的医保局官员认为，其它省推出政府主导的普惠险后，会倒逼没有做的省份跟上，他举例：“比如说以省会城市来说，西南三省中，周围城市做了，没做的决策者会坐不住的。”

普惠险会遭遇行业的“死亡螺旋”吗？ 

作为一款商保试水产品，普惠险成功撬动了老百姓的商保意识，个人账户直接购买，颇有几分“社保商办”的滋味。

在一些地方，普惠险的参保率快要赶得上医保了（如浙江丽水90%）。这意味着它已经完全脱离了商保发展的正常轨道，以一种政策型商保的形式来推广，甚至有老百姓当作是社保来交钱。

但也有业内人士因此担心，普惠险把社保和商保的概念混淆了。

保险界从业人士汤子欧认为，普惠险一直没搞清楚社保和商保精算基础的差异。他解释说，假设医保收上来100元，最终赔出去就是100元，由于商保还有一定的获客和运营成本，同样是100元赔付额，需要收300元才能回本。拥有真正靠谱风控技术，能够通过风控杠杆抵消运营成本的保司，才值得托付。100元医保费用至少要有绝大部分用于保障赔付，尤其是动用医保费和医保基金的方案。

在创办科技公司之前，汤子欧曾于1997-2002年在上海做过5年基本医保精算和评估，是国内第一代基本医保管理者之一，又创业做过1家健康险公司。多元经历和多维视角之下，他始终相信社保商办是大的趋势，也乐于看到商业健康险正在承担更多的社会责任。

只是，走在社保商办的康庄大道上，还有几处尚未填平的洼坑。

多方从业者表示了共同的担忧，医保和商保是两套截然不同的体系，前者通过对医院、药店来进行风控，后者则是对人，用社保的逻辑强推商保，短时间内大规模覆盖，很难说之后会不会有问题。

如果算一下各地产品收到的保费、赔付情况，以及相应的待遇，不难发现，目前保费和免赔额较低的深圳亏了，广州也游走在盈亏线边缘，但如果设置了较高的免赔额就可能处于结余状态，比如珠海第一年收入2亿，赔付额仅为7000万。

普惠险在强调最高赔付100万、300万，也悄然设置了一个隐形门槛，表面上不起眼的免赔额，导致了绝大多数人没有办法享受到普惠险的报销。不算高的赔付率，让普惠险脱离了普惠的实质，也与医保部门对商保产品的期待背道而驰。

“作为一个保险来说，我们肯定不希望99%的人都跟它没关系，只保证了1%的人，这是任何一个政府都不愿意看到的。”前述西南地区的医保局人士直言，政府好不容易出来站台宣传，希望把商保扶上马送一程。如果最后赔付率太低，意味着保险设计非常不合理，且不说保险公司或者第三方平台有没有赚钱，而是公众对于本来就信誉不高的保险的公信力的丧失。

各地普惠险产品并没有官宣自己的赔付数字，但大体情况已经从微妙的用词变化中，初见端倪。在新一轮普惠险产品上线时，有些字面上强调“扩大参保面”，背后的潜台词是赔付情况不理想，无法保障大多数人的利益。

现阶段普惠险的赔付率的确不高，但也朝着不断提升的方向前进。为普惠险提供方案雏形和运营推广的第三方公司思派健康的副总经理陈明东看来，这是一个测试市场水平线在哪里的过程，通过3-4年的调整，比如将往年的盈利用于次年的赔付，逐渐将整体的赔付水平控制在70-80%，“想要获得政府指导和支持，一定是有一个相对高的赔付，不可能保持现有的水平。”

另一种情况，赔付率太高，出现巨额赔款的个案增加，商保公司很可能收不抵支，应对方案就是涨价。赔付额增加，保费上涨，参保率下降，资金总规模不够，以此陷入周而复始的恶性循环。健康人群随即发现，每年缴纳的百元保费，似乎发挥不了实际作用，最终不再续约。

天平另一端，由于普惠险可以保既往症，越来越多的患病人群加入，原本的健康人群患病后也在产生开销，面对一笔笔巨额开销，将会有一批商保公司退出。最极端的情况下，有家族史，有既往症，有专病特药需求的人，才会倾向购买，产品的可持续性就受到挑战。

这是在保险行业被称之为“死亡螺旋”的终极拷问。

普惠险刚刚兴起时，汤子欧觉得这不失为一个市场教育的良机。现在，担心多过了期待，过多的玩家入局了这一赛道，而行业规范尚未被建立起来，普惠险的概念很容易被玩坏。

即使抛开运营效率不看，由于高免赔额等非普惠性措施，投保用户在一段时间后就会因很难享受到保障利益而失去信心。

一个典型的消费心理是，一朝被蛇咬，十年怕草绳。汤子欧最担心的是，普惠险热过之后，突然冷了下来，“不管产品真好还是假好，（消费者）好几年都不敢碰了”。

作为一个忽然爆红席卷全国的新型产品，普惠险到底是如愿成为引领中国的商业健康险市场爆发的开拓者 ，还是像此前没落的百万医疗险一样昙花一现？