大三甲医院医保违规近5400万

4月23日，海南省医疗保障局曝光台发布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通报的违规使用医保资金案例中，单家医院涉及的医保违规金额可能创出了历史新高。

2019年12月，国家医疗保障局飞行检查组对海南省人民医院组织开展了“飞行检查”，检查结果移交海南省医疗保障局进行复核处理。

经复核，该院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药等严重违规使用医保资金行为。

据悉，该院违规使用的医保资金高达5399.90万元，目前已全部追回。

对于这起违规行为，海南省医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，对该院进行了处理，除了追回该院违规使用的医保资金外，还对该医院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改。同时，还将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。

据医院官网介绍，海南省人民医院又名海南医学院附属海南医院，为三甲医院。该院始建于1885年，目前医院有编制床位2500张，开放床位达到3000张以上，并有在职职工4509人，其中高级职称829人。

多家三甲医院医保违规

实际上，本次海南省通报的5起违规使用医保资金的案例，除了海南省人民医院之外，还有两家三甲医院被通报，分别为海南省中医院、三亚中心医院，涉及的医保违规金额分别为1000万元、744.59万元，均已被追回。

据《看医界》了解，随着国家医保局成立后，医保监管越来越强势，在各地陆续公布的打击欺诈骗取医保行为专项检查结果中，近两年涉事的医院公立、民营均有，而三甲医院也频繁成为被查处的对象。

此前，业界最熟知的医保违规金额最高的涉事医院，是中南大学湘雅二医院。2019年6月，国家医疗保障飞行检查组在对中南大学湘雅二医院开展了飞行检查中发现，该院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。

当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，同时中南大学湘雅二医院已深入开展自查整改工作，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处理。

2020年12月，四川省巴中市医疗保障局发布的《巴中市定点医疗机构医保违规典型案例》通报的42家违规名单中，三甲医院巴中市中心医院违规金额高达330多万元，违约金近67万元。

医保飞检来了！医院将迎督查风暴

据《看医界》了解，自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，组织开展飞行检查，加大对骗保的打击力度。

可以说，与之前对公立医院，尤其是大三甲医院医保违规处罚点到为止不同的是，近年来对于大医院的监督力度明显加大。

为何医保严查将延伸至公立二三级医院？据四川泸州一位民营医院院长透露，当地医保局总结的一组数据显示，民营医院只占据医保份额的20%多，公立医院占了70%多，而这70%多中，当地几家大型医院就占了近50%，

而据《看医界》了解，2020年7月，国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）印发。意见指出，要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。

飞行检查，简称飞检，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。对于医疗机构来说，医保飞行检查这一途径可谓是非常值得关注的。被通报的违规医疗机构，有不少都是在医保飞行检查中被查出来的。尤其是国家医保局飞行检查组直接空降医院，打得违规医院一个措手不及。

《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示，由于是在被检查单位不知晓的情况下进行的，启动慎重，行动快，因此可以及时掌握真实情况，做到心中有数。飞行检查可以避免某些形式主义的东西，发现被检查对象的实际情况。

徐毓才认为，当前，医疗保险信息化正在积极推进，医保管理正在从管医院到管医生转变，医疗管理必将越来越规范，医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变。医院应该改变观念，切实提高认识，树立法治意识。

附：海南省医保局2021年第二期曝光典型案例