新一轮医改众多模式

2009年，针对上一轮市场化医改弊端，新一轮医改坚持政府主导、坚持公立医院公益性、坚持「保基本、强基层、建机制」，自上而下布局，自下而上推进。各地加大政府投入，持续「固基强县育高」，提升医疗服务能力；逐年提高筹资标准，保障医保报销水平；推进医疗信息化，改进医疗服务可及性。在国家大政方针指导下，各地积极探索实践模式。典型的有：

1、收支两条线模式。某省推进乡镇卫生院收支两条线，全县统一会计核算，以丰补歉，减轻政府投入压力。鞭打快牛导致该省乡镇卫生院活力下降，医生和患者均不满意。这一模式初期效果尚好，很快日渐式微。

2、免费医疗模式。某县当年城乡居民医保筹资标准高于全国，推出免费医疗服务。随着城乡居民医疗需求释放，住院率攀升，医保基金支付压力陡增。而此时煤价下跌导致政府财力下滑，双重压力下这一模式戛然而止。

3、医保包干模式。某市医保基金持续吃紧，为防范医保基金「穿底」，该市采取医保基金按上年支付总额比例分配、超额不补的总额包干模式，控制基金总体支付规模。导致各医院年底拒收患者，这一模式引发患者强烈反弹，医保调整控费方式。

4、药品集采模式。各省「阳光采购」模式集中采购公立医院药品耗材。由于目录宽、品规多、易自采、改剂型成新药、独家品种不配合等，导致年年招标降价，年年采购新高。集采降价作用减弱。

5、三明医改模式。2011年，三明医保基金超支8000多万元，预计2012年超支过亿，倒逼控费改革。包含「铲除神药，禁止医院采购；整治回扣，两百余名医生过堂；二次议价，省采价不降不采；耗材招标，学宁波议价模式」；在总院制基础上实行总额预付。控费结余部分为医务人员提升待遇。

三明医改主要做法与缘由

纵观三明医改初期做法，因医保基金连年超支倒逼控费改革，结余部分返利医院提升医务人员待遇。「腾笼换鸟」的核心就是一个「钱」字，正应了一句老话，「钱不是万能的，但没钱却是万万不能的」。

1、为降低医药费用支出，挤压药价虚高水分。通过限定目录、铲除神药、整治回扣、二次议价、耗材招标等「腾笼」手段，药占比从高于50%降低至不足30%。以2011年三明市22家县级以上公立医院总收入16.9亿元测算，可节约药品耗材成本3亿多元，「腾笼」效果显著。

此举与各医院医保基金总额包干制相比，主动作为而不是以邻为壑；与单一集采虚降相比，以目录控制、议价比价等综合手段实质降价，从源头控费降低医保基金支出。

2、为降低医院运营负担，整合各类县级医院。传统的县级医院包含二级综合医院、妇幼保健院、中医院等。在人口持续外流，人数不足10万的山区县，如何「养得活」这些医院？从个别县试点到全市推广，三明市出台县域总医院制，减少后勤管理人员，降低医疗设备和基建投资压力，医院生存能力提升。后续覆盖乡镇，成为今天大家看到的县域一体化紧密型医共体。

因地制宜举措，让诊疗服务相对集中，医生有病可看，诊疗服务可产生结余，为提升医务人员待遇夯实基础，为县域总额包干打下基础，也有利于县域分级诊疗。

3、为返利医院保运营，调整医保支付制度。医保基金节余后，在扩大单病种付费基础上，根据测算，提高诊疗服务费标准，降低检查检验费用标准，出台药事服务费，将结余的部分医保资金返回医院。医院根据支付杠杆相应调整和优化诊疗路径，趋向围绕诊疗核心提供服务，摈弃非必要辅助项目和减少检查检验项目。

此举引导医生优化诊疗习惯，让医院提高医务性收入，为随后提高医务人员待遇打下基础，「换鸟」才有空间。

4、为稳定医务人员队伍，以年薪制提高待遇。出台医师年薪制，随后扩展到技师、药剂师、护士，医务人员年度薪资收入整体提升50%左右，医师幅度较大。用诊疗服务质与量挂钩的工分制考核年薪制，与药品耗材用量脱钩。医务人员不关心开方用药量，关心诊疗服务的质与量，医疗回归看病为重。缺乏回扣的药品用量进一步降低。

此举提升医务人员整体待遇，医务人员成为山城「高收入」群体，队伍整体稳定。受影响的是少数人失去原本不该有的灰色收入。

5、低价药与挥大棒，清理医药不正之风。十余年前，药品价格虚高，药品回扣盛行，导致患者冤枉多吃药多花钱，三明也不列外。在限定采购目录铲除神药、二次议价、不降不采等降低药价基础上，三明有两百余名医生接受深刻教育，警示教育效果显著。药商没空间给回扣，医生没胆量拿回扣，三明医药行风较其他地区更加晴朗。

此举并非三明医改出发点，却是三明医改实实在在的成果之一。

三明医改的三个局限

三明市是1970年成型的山区地级市，经济相对不发达，辖区12个县（市、区）多为原中央苏区县、革命老区县。福建省属东部沿海人口小省，三明市常住人口仅251万，其人口仅占福建省6%左右，药品销售市场份额不足福建省的5%。人口规模、经济规模、地域交通等，制约了三明医疗服务发展空间。

1、单打独斗实力有限。三明药品市场份额小，导致药商不重视三明销量。相反，三明追求全省最低价、全国最低价，可能导致全国药品销售价崩盘。因此，三明几次药品议价应者寥寥，进口药、独家品种直接无视三明议价招标。

这一局限有待「三明药招联盟」足够大后破解，或待国家层面介入药招后让三明分享红利。

2、山区腹地财力有限。三明的医药市场规模决定了三明「腾笼」「挖潜」空间，随之制约了「换鸟」空间。当新一轮医改禁止公立医院举债建设时，政府投入力度就决定了「固基强县育高」的力度。山区腹地的三明市县财力有限，在提升医疗服务能力上按常规模式就显得「心有余而力不足」。

这一局限在三明医改新阶段已见突破，提高财政投入比例同时，另辟蹊径，借助外力发展休闲康养、健康管理产业。

3、着眼三医范围有限。三明医改因医保超支而起，「三医联动」围绕医疗服务展开。作为医疗卫生制度的重要组成部分的公共卫生、基层卫生等则笔墨较少。因此，在三明医改的成绩单上，鲜见公共卫生、基层卫生上同等出彩。

这一局限在三明医改「六大工程」上看到布局，相信不久将来会有显著成效。

三明医改为什么胜出？

1、三明医改符合我国医疗卫生体制建设要求。我国基本医疗卫生制度包含建设公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应等四大体系，把基本医疗卫生制度作为公共产品，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平。在发展经济与生命健康中，始终把人民生命安全和身体健康放在第一位，这是执政理念使然。

三明医改「腾笼换鸟」策略，以有限的医保资金维持可持续运行的医疗卫生服务体系，让全体城乡居民能以低廉价格享受基本医疗卫生服务。在「保基本、强基层（县域）」基础上建立「腾笼换鸟」机制，符合我国医疗卫生体制建设要求。

2、三明医改与我国经济社会发展水平相适应。新一轮医改中，县域医疗服务能力快速提升，城乡医保制度基本建立，城乡居民就医负担显著下降，就医费用个人负担平均降至40%左右，带来就医需求大幅度释放，农村居民住院率从不足3%上升到超过10%。反观近几年经济增速持续下滑，三明与许多经济欠发达、相对不发达地区一样，财力吃紧。新一轮医改前期高投入、快速发展局面难以延续。

三明医改坚持让全体城乡居民以低廉价格享受基本医疗卫生服务，坚持「保基本」目标不变。这比一时的「免费医疗」更切合实际。三明医改没有脱离三明实际「好高骛远」，没有盲目追求与沿海发达城市相同的发展目标，探索出适合经济相对不发达地区切实可行之路，可谓穷人的「宝马」。

3、三明医改符合医保量入为出的经营策略。我国基本医疗保险通过政府、单位、个人三方筹资，在医疗领域建立强制、共济的社会保险制度。职工医保单位承担6%、职工承担2%，居民医保政府承担80%、个人承担20%的筹资负担，每年当期筹资，年度内筹资区域统筹使用。这一筹资模式决定医保资金是有限筹资，其使用必然受筹资规模制约。否则，超支、透底就需要政府兜底或寅吃卯粮。

新一轮医改的医疗需求释放、医疗新技术应用、个人支付能力提升等，引发医疗费用整体每年两位数增长趋势。这一趋势超越基本医疗保险筹资增速。「保基本、量入为出」必然成为基本医保应遵循的底线。三明医保「保基本、量入为出」的经营策略，符合基本医疗保险客观规律。

4、三明医改遵循医疗服务关键在人的规律。医疗服务的诊察、手术、护理等，无一不是医务人员具体操作实现。患者人文关怀更需要医务人员呵护。当前科技发展水平，还没有一台设备、一套算法能取代医务人员。而医务人员自入门到精通，非十余年不成。关心爱护医务人员，给予医务人员合理报酬，即是尊重医疗行业，也是尊重生命健康。

三明医改在「腾笼换鸟」中，以覆盖医师、技师、药剂师、护士的年薪制，提高医务人员待遇，稳定医务人员队伍，体现对医务人员的关爱。虽然，这远不如沿海特区待遇，但在山城三明，已是医务收入兜里能给的全部。

几点感悟

从没有「一招一式」能解决所有问题，自然也不能将「三医」之外的问题归结到医改身上，指望单纯通过医改解决这些问题。医改只是手段，提升医疗服务和保障水平的根本出路在提高经济社会发展水平。

三明医改是三明人根据当地实际提出的切实可行的解决当地问题的办法。它不一定适合经济发达的社会环境，但在经济相对不发达的地区，也许是最适宜的解决方案。

三明医改中的詹积富，在恰好的时间、恰好的地点参与其中，并发挥极其重要作用。只要三明医保问题存在，没有詹积富，还会有李积富、王积富等人物出现，寻求解决问题之道。

三明医改背后的操盘手，与其说是詹积富，不如说是当地党委政府，是民心使然。三明医改是一茬茬三明人共同努力的结果，詹积富只是其中一员干将、猛将，还有众多政府部门、机构及其成员在其中发力。

三明医改最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。学习三明医改，要学坚持人民至上、敢为人先的改革精神，真抓实干，动真碰硬，而不是照搬具体的一招一式。