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重磅！国家医保局：全国耗材支付方式将统一

时间：2022-05-14 15:25 │ 来源：赛柏蓝器械 │ 阅读：1116

数据信息“大一统”后，监管颗粒度能有多细？

无论从哪一个切面、哪一个维度窥看，这都不是一个简单的数据平台。

昨日（5月13日），国家医保局官微公布，各级医保部门共同推进了全国统一医保信息平台的全面建成，医保信息化标准化取得里程碑式突破。下一步，将推进数据治理和更多细节。

这也意味着，历时两年多，全国统一的医疗保障信息平台正式全面亮相。

5月12日，人民日报发布文章称，全国统一的医疗保障信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。统一医保信息平台涵盖支付方式、药品和医用耗材招采等14个子系统，已在支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。

统一医保信息平台建成，无疑将在业内掀起飓风。智能监管、价格监测等话题，都刺激着行业神经。从行业讨论的热度上，集采和信息平台的搭配占据话题榜前列。

价格背后的数量博弈是最直接的。

健康服务运营管理专家仲崇明对我们指出，价格监测带来多方面的影响。“首先可以判断哪些药品、耗材品种应该优先纳入到集采扩围序列。对还没有进入集采的药耗品类，通过数据排名或者定性的评判，分析集采的可行性和必要性。此外集采后，对于与集采品种临床用途相近的药耗品种，也要进行价格监测。”

“其实我们表面上是价格监测，但只要做了价的监测，一般也离不开数量的监测，在市场中量与价终是捆绑在一起，国家非常重视用量情况的检测。”仲崇明强调。

新的智能监管手段，又会对行业带来哪些驱动？他指出：“原来行业里一些较为隐秘的情况，比如医院内部的问题、手术的问题，不太容易监管。现在虽然还不能完全透明，但是通过历史、区域对比可以看出差异和特点，从而发现问题。”

“信息平台最有效的地方在于，数据是可以留存并不断积累的，一些问题短期内可能没发现或者没出台措施应对，不过一旦开始行动，这些数据都是依据。此外，统一平台建成后，基于数据的调查和行动，在全国范围内的可复制性会很强。”

医保最本质的经营原理是统筹，就像一个大水池，现在，所有信息流、数据流正逐渐汇聚在一起。统一信息平台将如实地记录医保基金的投入、产出过程，改变以往各自为政的情况。

但一个新的问题由此而来。

在监管过程中，医保大数据使过去被掩盖的诸多问题浮出水面，打地鼠式发现一个漏洞堵一个漏洞的监管模式不再适用。

所以「先解决哪些问题？如何巧妙解决？」的讨论提上了日程。仲崇明认为，医保大数据监管提升了发现问题的能力，也为医保政策的制定打开了更广阔的回旋余地。

医保要走向深层次的治理，既要去惩戒问题，又不能消灭主体，还需反思问题背后的原因，做系统性的疏导。需要看到的是，在系统不断升级后，监管的颗粒度将越来越细，监管的“回头看”也变的极为有据可依。

“催熟”医保直接结算：一场跨区域的内卷

新平台启用后，医保基金直接结算货款对企业来说，无疑是又掀起一次浪潮。

曾有业内人士分析，医保直接结算的方式能一定程度上降低企业成本，假如直接结算的回款方式能解决，即使不进行带量采购，企业自己也能把价格降下来一部分。

而统一的医保信息平台，将间接引发医保直接结算的跨区域内卷和竞赛。

仲崇明表示，实际上，医保统一信息平台对于医保基金与企业直接结算的推行提供了非常基础的一个支撑，从纯粹的实物操作上来说，随着招采的扩围，医保信息平台对于直接结算的流程上能提供一个很好的保证。

据我们观察，随着医保信息平台的搭建完成，地方上对于直接结算已经动作不断。

今年3月，山东省济南市发布《关于全面开展医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作的通知》，要求3月起，全面开展医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作。

而去年8月山东省发布的《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》就是济南市政策的前身。山东省提出，计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

不久前，天津市落实国家药品集中采购工作小组办公室发布《关于落实京津冀“3+N”医药采购联盟人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量联动采购和使用工作的通知》，要求此次三大品类中选落地实行的是医保直接结算政策，将医保直接结算的落地推进到新的纬度。

紧接着，辽宁省发布《2022年医疗机构医用耗材集中带量采购实施方案》，提出将采取医保基金直接结算货款或预付金结算货款两种方式结算，医保直接结算再次被执行至省级层面。

这似乎可以说明，一些地方上在制定研究这些政策时，统一医保信息平台就已经开建，所以这些规划应该也是基于统一平台基础上的，而平台的搭建速度很快，对于直接结算的加速是有帮助的。

“有了全国统一的医保信息平台，这些地方经验的可复制能力忽然一下就变强了，可以肯定的是，医保信息平台加速了直接结算推广，甚至可能引发一轮跨区域普遍内卷。”仲崇明分析。

刀锋向内，出现地方之间的拉锯战？

毫无疑问，统一医保信息平台是一个新事物，或称之为一场信息改革。任何改革都是利益的调整，医保信息平台就是一个刀锋向内的事情。

医保信息平台就是大数据，大数据就是寻找问题、解决问题，而医保信息平台的功能出口，最终必然落地在新政策、新措施。

平台搭建既是统一应用平台，又结合着改革需要，会受到非常大的一个阻力，但各地改革是站在大数据的新起点上。

“医保信息平台让医保被看得更清楚，想得也更明白，这个过程既有主动也有被动。如果自己不做或推进慢，但是其他周边地区落实很快，自己就显得相对落后了，所以从这方面来讲，大家就有点比拼的意思。在这种统一的新形势下，有了大数据的根，很多事就都可以去做了，再结合当地本来就在做的事情，它的‘武力值’肯定就不一样了”，仲崇明分析。

他认为，医保信息平台对医疗行业、医药产业的任何影响，均首先发轫于对医保队伍习惯的影响。“拉齐”各地方信息平台的水平，也意味着更改地方医保队伍或原有平台的习惯。

南方某省医保局相关负责人告诉我们：“国家有要求，实际上我们也有需要，发达的省份系统太分散了，不同的市、县的医保政策不统一，对长远发展肯定是不利的。但是统一信息平台后，也存在一些需要适应的变化。”

他表示，比如一些地方已经通过数字化改革实现了掌上办，公共服务已经走得非常精细了。

比如在智能监控下，病人在药店配药的时候，参保人员的刷卡记录都可以保存和监控，但统一信息平台后，这些智慧化、精细化的手段暂时还不能实现。

“系统刚上线肯定是不稳定的，而且经办人员对于新系统还不熟悉也会影响使用感受，所有现在我们正在不断想办法增加系统的稳定性，另外加强业务人员培训，提高熟悉程度。”

再者，这位医保局相关负责人认为：在精细化政策方面仍待完善，比如对一些特殊人群和病种的报销结算方式，地方上已经有成熟模式了，但新平台还未纳入进去。

对于地方水平之间的拉平，仲崇明也分析，提高统筹层次本身有利有弊，一些原来做得好的统筹区可能被统筹以后泯然众人，但医保信息平台的贡献在加持优秀地区运行经验，使之更全面展示治理基础及前景。

黎明出现后，行业版图还有哪些可能？

回观此刻药械企业，集中带量采购和支付方式改革是行业影响最显著的两大政策。两者一显一隐，双线影响着耗材价格走势。

支付方式改革虽然表面上没有干涉耗材的价格，但医疗机构基于成本考量，可能会控制某一类耗材的使用，或者调整手术治疗方案，对企业的影响是很大的。

而集采最大的意义就是价格改革。

另有分析人士对我们表示，无论是集采还是支付方式改革，在价格改革方面现阶段都暂时没做到全面的映射。“一方面，耗材品类繁多，虽然现在集采大规模发展，但已经纳入集采范围的仍属于少数。”

“另一方面，支付方式改革通过结余留用的方式，推动医院控制成本。但站在隐秘的角度去观察，从医院内部的管理节奏来看，有一部分资金通过结余留用给到其他人员，可能仍有灰色的口子。”

医保信息平台的数据发现能力，以及配套举措的出台，就保证管理制度的完善。但数据是一个具有两面性的存在。它可以发挥作用，也可能成为僵死的数据。

最终要看数据如何利用，如何落实到更有力的政策和措施上。

一位在医保系统内部工作多年的读者对我们透露：“场景是非常复杂的，医保可能需要一支专业的信息和数据分析队伍，需要调动医保领域的人才。要实现从管数据、到看数据、再到用数据的转变。”

数据应用新的可能性有很多。上述分析人士指出，“比如未来医保目录谈判，可能偏重线上影响，产品好不好，在大数据里跑一遍，可能会更清楚。因为大数据是来自于真实世界的。”

目前，全国统一的医保信息平台才刚刚建成。可以预测到，医保、医疗、医药行业将有更深刻的变革。

对于医疗器械行业，还将引发哪些博弈，还需要让子弹再飞一会。

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