对大多数从业者来说，这并不是一份会令人瞠目的处理结果。
从2020年8月征求意见稿的公布，到定稿发布后的执行，再到十余家医药企业被连根拔起。国家医保局沿着时间坐标轴，逐步定位到违规企业的方向。
6月11日，国家医保局公布了自2021年9月19日至2022年3月31日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业情况（第二期），一共6家医药企业位列其中。其中被评为“严重失信”的企业有3家，据我们观察，这3家企业所涉金额均超过200万，目前均已被地方人民法院判决。有知情人士向我们透露，行业里有几家较有知名度的医药企业，在业务规范方面一直在打擦边球，很多人预测他们早晚会出事，只是早或晚而已。太依赖私下交易的业务都很难看到明天。通报显示，这3家公司的业务员有向医院有关人员给予回扣或不正当利益的行为，以使其经营的产品获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量。其余3家被评为“严重”失信，判决原因与上述企业缘由一致，涉案金额约为109万、71万、45万。回扣不是处罚的唯一标准，还包括供应、配送等多种维度。据我们观察，失信的标准之于医药行业，除商业贿赂外，还囊括实施垄断行为、扰乱集中采购秩序、恶意违反合同约定等有悖诚实信用的行为。责任的主体包括药品生产许可持有人、药品和医用耗材生产企业、与生产企业具有委托代理关系的经销企业，以及配送企业，均纳入医药价格和招采信用评价范围。在2021年9月公布的第1期失信评定结果中，一家企业因为其在国采时中标，但后期在山东省未能按协议供应约定采购量，经相关部门多次约谈协商，供应情况仍未改善，最终造成山东医疗机构的相关药品断供。另一家企业因为集采中选产品在河南省多次出现配送率低等供应问题，某一时间段甚至出现工厂停产、断供的问题，且均未提前告知，对临床治疗秩序造成严重影响。最后被评定企业为“严重”失信。对此，医疗器械行业资深分析师Grace对我们指出，行业的洗牌具有自我驱动属性，越来越多的医药企业，最后的溃败或许不是因为价格混战和产品质量暴雷，而是因为一些诚信事件和违法违规被清洗出去，这在未来将越来越成为常事。
梦碎之前：自救和避雷的时间已给足
惩处之前，国家已经给出了充分的提示，即医药企业主动承诺制。
国家医保局要求，医药企业参加或委托参加药品和医用耗材集中采购、平台挂网，以及公立医疗机构和医保定点的非公立医疗机构开展的备案采购，应以独立法人名义向相关药品和医用耗材集中采购机构提交书面承诺。对此，一位在北方某市医保局工作的监查人员对我们解释，国家医保局的这次治理动作提前给出了很多「缓冲带」来预防和引导。在执行信用评价制度之前，已经划定了营销红线、明示了失信风险。各省级集中采购机构不对《指导意见》生效前已经判决处理的失信行为进行追溯，还对超过一定时限的失信行为也不会反复被纳入评级和处置，这些做法都是在加速警示医药企业加快转向。据悉，在具体执行上，医保部门并不对企业采取行政性的约束措施。企业愿意只在集中采购市场之外经营的医药产品，不在信用评价制度的适用范围，同时信用评级结果也不延伸应用到公共管理领域。但信用评价的目录清单不是一成不变的，国家医疗保障局将根据法律法规和地方实践，动态调整更新。有评论指出，“企业为什么在明知惩处结果，医药公司还要再往深渊暗处在前进一步？”一位在医疗器械公司工作十余年的管理者对我们解释，许多企业疏忽内部管理是主要原因。以上述企业产品断供为例，供应链的管理首先牵涉到工厂流水线，如果贸然参加集采而中标，致使订单猛增，可能会导致无法及时供应。流水线的扩大、培训新工人、采购原材料都是需要时间。很多企业的遭遇都不是故意为之，均是对自己实力的预估不周。而对于企业来讲，以身试险另一个原因也与企业战略规划有关。Grace指出，很多企业较为急功近利，有时急着拿下带量采购的这一单，打响品牌知名度，再去融资去上市。在此之下，企业很难顾及到合规细节，从而滋生出许多毒芽。
试错成本：亲手“堵死”公立医院市场
在各种规模的带量采购方案中，“申报企业要求”一栏中都注明着：申报企业未被列入当前《全国医药价格和招采失信企业风险警示名单》。这是否意味着，进入失信名单的企业将失去参加集采的机会？Grace告诉我们，企业进入失信名单后，等于被踢出了医保局管理下的所有带量采购，按照目前的趋势，基本上很少产品区域是可以逃离开带量采购，所以试错成本是非常高的。2020年08月28日，国家医疗保障局发布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），内容提到，省级集中采购机构按照来源可靠、条件明确、程序规范、操作严密的要求实施信用评级，根据失信行为的性质、情节、时效、影响等因素，将医药企业在本地招标采购市场的失信情况评定为一般、中等、严重、特别严重四个等级，每季度动态更新。省级集中采购机构根据医药企业信用评级，分别采取书面提醒告诫、依托集中采购平台向采购方提示风险信息、限制或中止相关药品或医用耗材挂网、限制或中止采购相关药品或医用耗材、披露失信信息等处置措施。“一家企业进入失信名单，基本上所有的公立医院生意都不能做了。在公立医院市场几乎就是走上绝路。”Grace坦言。不光是带量采购，产品品牌好感度在日常销售中也非常重要。进入失信名单的企业多是一些小众企业，未来机会就非常少了，在行业大洗牌中就会渐渐失去生存机会。一位外资企业的管理人员对我们介绍，目前没见到过市占率特别大的公司进入过失信名单，非但不会进入失信名单，大企业还会在信用和口碑上做很多增量，包括品牌建设、自我形象建立，以及加强企业社会责任感。“通过这些加分项目，再加上产品质量上的保证，就可以在带量采购的分组上得到一个优待。”他表示。虽然失信对于企业的打击足以致命，但并不是完全没有出路。对于这类企业，国家医保局指出“鼓励医药企业修复信用”。《指导意见》明确表示，失信行为自被确认起超过一定时间，以及相关司法判决、行政处罚决定被依法撤销或改变的，保留记录但不再计入信用评级范围。省级集中采购机构在处置措施生效前提醒告知医药企业，并视情形给予一定的申诉和整改期，允许企业补充更正信息、申诉说明情况。鼓励企业采取切实措施主动修复信用，包括终止相关失信行为、处置失信责任人、提交合规整改报告并接受合规检查、公开发布致歉声明消除不良影响、剔除涉案药品或医用耗材价格中的虚高空间、退回或公益性捐赠不合理收益、有效指证失信行为的实际控制主体等。Grace认为，从公布的失信名单上观察，失信的都是一些比较小的玩家。在受制裁的情况下，如果企业的现金流足以支撑它把这些事情理清，并且产品本身质量还不错，是有一个复盘的机会的。尤其是对于有一些资质背景比较好的小企业，比如是大集团公司下面的一些小众企业，如果受制裁的话，在他申诉期间有人来维持企业的日常运营成本，它经过合理的申诉通道出来之后，在市场还是有机会的。“但很遗憾，一般来说微小型企业很大可能是挺不过被制裁的这一年的。”她说。
突出症候：暗处里“明码标价”的利益链
如果说信用评价是结果，那么中间都经历了什么？哪项对企业最致命？
“没有我的关照，他们在医院做不成生意，也不可能赚更多的钱，而且他们给我的钱也是从利润中出，所以我觉得收钱心安理得。”四川省一名医院院长在留置期间曾对办案人员这样说道。这可能是很多落马院长、副院长、科室主任的共同心理。在医药行业，回扣早已不是新鲜事。许多案件中，药品、耗材、医疗器械回扣被“明码标价”。在公开披露的法院判决书以及各类通报公告中，10%-20%的回扣比例颇为常见，有时甚至会出现35%、40%的高额回扣。由于用量大、交易金额高，即使抽取一成回扣也是数百万巨款。医药代表、器械经销商向院方关键岗位人员输送利益，从而获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量。利益交换颇为隐秘。有时，医院负责人连续多年被举报，监察部门却始终找不到回扣款。有代理商以远高于市场价的价格，从医院院长处购入房产，也有经销商与科室主任协商好回扣比例，为防被查还要帮科室主任保管打款银行卡。医疗行业的专业性更是变成了利益输送的保护伞。在招采环节，院方关键人员提前向医疗器械经销商透露采购设备的参数、品牌、价格等内幕信息，这是一场量身定制的虚幻招标，其他竞争者几乎不可能胜出。在合规的公开招标中走过场，令人咋舌。不过，情况有了新的变化。一位业内人士对我们表示，耗材出厂后，代理商一般加价3-5成卖给医院。医用耗材走量很大，剔除运营成本，比如租借仓库、回款周期长等成本，差价带来的利润空间还是比较大的。而代理商的一部分优势就在于他的客户关系，在打通关系的过程中，很有可能走捷径。“带量采购很大程度上压缩了利润空间，流通环节可能只赚一个配送费，所以大家自然就没动力做这样不合规的事情了。”医疗机构主要负责人被“围猎”背后，隐藏着一个更为根本的现实情况：在大笔医院采购资金最终流向何处这件事上，关键岗位人员拥有绝对话语权甚至决策权。带量采购的出现骤然改变了院方和经销商的利益纽带，耗材购销的权力中心不再是医院院长、科室主任。Grace对我们指出，以往，科室主任可以根据每年的科研经费、科室添置设备物资的经费，自主选择购买哪些产品。但在已经开展带量采购的领域，情况完全不同。带量采购一般会占有公立医院70%的用量，医生仍有自主选择权，但相当于权力从100%缩小到了30%。另外还有一些进口设备采购的限制。权力在缩小，相对应的，收受贿赂的空间也在缩小。有从业者对我们指出，在解决行业问题上，带量采购可以说是两票制的进阶版。两票制施行，企业直接把经销权交到更终端的代理商手中，减少了流通环节，代理商的关系变得纯粹，但客户关系仍然无法约束。而带量采购一只手挤出所有多余的利润环节，另一只手削弱院方对采购的影响力，营商问题随之被理顺。不过，从整体上看，目前纳入带量采购范围的耗材仍属于少数，还有大量耗材试剂、医疗设备游离于集采大网之外。在很多领域，专家的建议权、选择权仍举足轻重。斩断权力寻租的最优解，除限制权力外，还要在强监管中寻找。而整治回扣的终点是全国一盘棋，堵点被解开，新的医疗环境渐渐被勾画成型。
时代归处：从蛮荒价格战奔向理性竞争？
带量采购的价格内卷战中，不可能所有一头扎进去的企业都能满载而归。
Grace指出：“信用评价机制是国家清肃、规范行业的一个必要动作。通过带量采购，国家用多重手段把产品价格降低，同时也需要洗刷出去一部分不合规企业，提高行业集中度，未来可能每个品类可能只有十几、二十几家玩家就够了。”《指导意见》中提到，通过企业报告和平台记录相结合的方式，及时全面、完整规范地采集医药企业失信行为信息，建立失信信息库。医药企业应主动及时向失信行为发生地的省级集中采购机构报告失信信息。在国家医疗保障局和相关部门的合作框架下，省级集中采购机构定期梳理汇总相关部门公开或共享的裁判文书、行政处罚决定文书等，采集校验医药企业失信信息并予以记录。省级集中采购机构日常运行中通过监测、受理举报等方式，掌握医药企业定价、投标、履约、营销等方面的失信行为信息并予以记录。刚刚建成的全国统一医保信息平台，也进一步提高了监管的信息颗粒度。“一些比较隐秘的或之前遗漏的违规行为会被发现。”有专家对我们表示。毫无疑问，失信名单可以起到杀鸡儆猴的作用，让一些靠低价恶性竞争的企业自动退出。Grace认为，信用评价机制的目的之一在于让带量采购不试错不犯错，如果集采中选的企业出现不能及时供货的情况，那这就是一种无效的结果，所以不能让这样的企业进来，或者让企业主动承诺自己不会犯这样的错误，保证选中的这些企业是有效的，是真正有实力的合作伙伴，以保证带量采购的成功性。“信号很明显，整个的医药环境需要被肃清和整顿，未来商业贿赂或价格垄断等等不合规的方式很难再进行下去，回头看任何一个行业，不外乎都是这样。”黑名单威慑之下，旧时代的草莽江湖正迎来新的秩序。
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