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DRG反复培训后仍然亏损？焦头烂额的医院与医生们，出路在哪？

时间：2022-09-08 09:21 │ 来源：健康界 │ 阅读：1212

DRG/DIP支付正在在越来越多的医疗机构落地，身处其中的广大医务人员与医院管理者们不得不进行转型，并经历转型中的种种「阵痛」。

例如，DRG实施后，有医生收入降低15%，有科室一年亏500万，而且DRG阻碍新技术应用，带来推诿疑难危重症患者等问题。

「我们医院已经开始正式付费了，虽然对医生做了多次培训，但仍然存在许多不能入组、低倍率、高倍率等情况，到底怎样才能减少医保的损失？」伊春市某医院质控办主任向健康界诉说道。

而且，由于「国考」（卫健部门）与DRG（医保部门）对病案首页中的「主要诊断」选择的要求不同，到底是选择伤害最大的还是资源消耗最多的作为主诊断？当两者出现差异的时候，许多临床医生左右为难。

到底如何应对DRG/DIP支付方式改革带来的挑战？健康界专访中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤，从所在医院自身发展经验出发，手把手教学。健康界将持续报道关于DRG/DIP落地过程中的问题与解决方案，陪伴医疗机构与医务人员度过「转型阵痛期」。

DRG是基于病组分类的一种预付制。先是依据疾病、年龄、合并症并发症、治疗方式、疾病程度及资源消耗情况，对患者进行分组；然而根据医院的历史费用，计算每个病组的付费标准，医保按这一标准进行打包预付。

诊疗花费的成本如果低于支付标准，超出部分则为盈余，归医疗机构所有；若成本高于支付标准，超出部分则为亏损，由医疗机构承担。

由此，追求盈余，或至少避免出现亏损，成为DRG时期医疗机构与医务人员的新目标——而这与按项目付费时期，多做项目多拿收入的模式截然不同。

按项目付费时期，给患者做的每个项目就是医院的收入，但是在DRG时代，这些收入变成了成本。

「原来是做的多肯定挣得多，现在是做的多，可能亏的更多。」操乐勤对健康界指出，因此必须精打细算，临床行为与医院的管理运营模式必须改变：

一是改变观念，医院与医务人员要从过去的「收入观」转为「成本观」；

二是医院的收入情况、绩效分配、学科发展也要相应改变；

三要改变发展模式，医院要从原来粗放式、规模化的扩张，转变为精细化、内涵式的发展，从注重数量转向注重质量；

四是改变监管模式，应对DRG带来的新风险点，例如分解住院、轻症住院、由原来的过度医疗到医疗不足、高套编码、推诿重病等。

业内一般将国家卫健委主导的三级公立医院绩效考核（简称「国考」）称为「面子」工程，而由医保局主导的DRG/DIP支付方式改革则被视为「里子」工程。

「面子」工程直接决定着医院在考核中的地位与排名，包括卫健部门相关资源的倾斜；「里子」则事关医院真金白银的收入，是医院持续运营的关键。

现实发展中，「面子」与「里子」并不总是一致，总有发生冲突的时候。例如，「国考」中，卫健委要求的病案首页填写原则，是以伤害最大的作为主要诊断；而医保则是以资源消耗最多、花钱最多的作为主要诊断。

「两个诊断之间，80%左右基本是一致的，但是20%左右也存在差异与冲突。」操乐勤说道，如果完全按照「国考」的要求填，可能会造成医保该拿的钱拿不到；如果完全按照「医保」的要求填，又可能会影响到CMI值，影响国考成绩。

「面子」与「里子」到底如何兼顾？让填「主诊断」的临床医生也左右为难。

据操乐勤向健康界介绍，为解决这一难题，医保与医务、病案、信息等部门反复协商，通过信息化手段找到了一条两全之道：即医生填写病案时，按照卫健委的要求选择主诊断；同时信息化系统再将其映射到医保的主诊断。

如果「医保」跟「卫健」两个主诊断一致，那这个诊断填写就没问题，就将其作为主诊断；如果映射以后，两者出现不一致，便由临床与编码员进行协商、调整，一致认可之后，再确定主诊断。

通过这种手段，使主诊断的填写，既不影响国考的CMI值，又能把医保该给的支付都拿到，兼顾到了「面子」与「里子」。

DRG支付下，医生选择什么治疗方案，直接决定着支付标准与病组的盈亏，而这些信息都体现在病案首页上。可以说，临床治疗行为对收入有影响，病案首页的书写对收入也有影响。

完善病案首页填写，一定要杜绝主手术/操作漏填、错填、主诊断与主操作不匹配、并发症与合并症漏填等情况。

例如，一个骨折的病人，手术之后发生了房颤，转入心内科治疗后出院。如果主诊断是房颤的话，只能拿到57.8个点；如果主诊断是骨折的话，就可以拿到350个点；相差300多个点，如果一个点值100元，那么由于主要诊断不同，就将带来近3万元的差价。

主手术的填写同样重要。比如，心梗的患者入院以后一般是先进行造影，如果治疗需要会再植入支架。

「医生一般习惯于按时间顺序填病案首页，这样就很容易把造影当成主要操作，只能拿到146个点；而支架当主要操作则有400多个点，相差200多个点，又是将近3万元的差价。」

病案首页填写由此变得极其重要，尤其是主诊断、主操作的填写，可以说是一字千金、一字万金。

医务人员是否掌握最新的分组情况，也直接影响到病案首页的填写。

操乐勤举例道，某院今年1-5月血液病科共入34个病组，其中亏损29个，结余5个。亏损病组中，以「恶行增生性疾患的靶向、免疫治疗，伴并发症或合并症」结算人次最多，亏损最为严重。

「对其进行分析之后发现，主要是医务人员对新的分组方案不清楚，好多新的、靶向的免疫操作都没有写上，导致被分到了其他组，所以分值很低。」操乐勤建议道，因此相关科室一定要尽快掌握最新的分组情况。

为提升填写准确率，医保部门联合病案、信息等部门定期召开会议，探讨病案首页填写、上传过程中存在的问题。

实际运行过程中，肿瘤类疾病的主诊断选择经常发生错误，为保证数据质量，医院对填写原则进行了统一规定：

本次住院对「肿瘤」进行手术治疗或确诊的，选择「肿瘤」为主要诊断；

本次住院针对「继发肿瘤」进行手术治疗或确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择「继发肿瘤」为主要诊断；

本次住院仅对恶性肿瘤进行放化疗的，选择「恶性肿瘤放化疗」为主要诊断；

本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

「我们还会一对一到科室进行指导，通过现场指导，要求医生不断完善病案首页填写。」操乐勤对健康界说道。如果这个病例入完组之后，临床觉得入得不对，要尽快进行申诉反馈，不然肯定会影响收入。

同时，病案编码员实行「包干制」，一个编码员包几个临床科室，指导临床正确填写病案首页，在编码时如果发现问题，及时与临床与医生沟通。

「我们不是要造假，不是要『高编』，只是希望大家能实事求是地填，避免因为病案没填好，活干了却拿不到应得的钱。」操乐勤说道。

此外，医院还引进病案质控系统，医生提交病案首页之前，系统会自动进行初步质控，确保病案质量。

病案首页重要性直线提升，也倒逼了医院对病案室的重视。「以前病案室都是『老弱病残』比较多，现在医院对病案室越来越重视，今年还计划给病案室招两个硕士生，这在以前是从来没有过的。」操乐勤说道。

DRG分组一旦确定，该入组病例只能获得对应组别的医保支付金额。因此，科室在诊疗过程中，既要保障医疗质量，也要合理控制成本。

「DRG付费不是医院医保办（处）一个部门的事，而是全院的事情，各部门都要联动起来，组成MDT团队，一起提升医院的运营管理能力。」操乐勤说道。

具体来说，DRG支付下要做好三级管理网络：

第一层是院领导。DRG支付管理一定是院领导「一把手」牵头的工程，只有这样才能调动起其他部门的资源，相互配合，顺利推进。

第二层是由医保办（部）牵头，建立各部门合作的MDT模式，定期开展运营分析会，对DRG付费进行管理：

医务处要规范临床医生医疗行为、准确填写病案首页；

护理部要提高护理质量，规范收费；

医学工程部负责对耗材进行点评，促进耗材合理使用；

药剂部门要促进合理用药；

财务部门要进行配套的绩效考核以及成本核算；

信息中心则要全力提供信息化的支撑。

当科室出现亏损的时候，医保会带着多部门协作小组，一起到科室，当面分析该病组为何亏损。「如果是病案首页填写的问题，当场就进行培训；如果是费用超支问题，就完善临床路径、费用合理管控等等。」操乐勤对健康界说道。

如果病案首页填写或临床路径等都没有问题，成本是合理的，那可能就是支付标准有问题。「我们会要求科室，联合其他医院，以专业组或专业学会的形式，到医保局进行反馈，积极申请相关政策支持。」操乐勤说。

第三层则是在临床科室建立自己的DRG付费专职管理小组，每个亚专科都会设立DRG专职管理员（简称专管员），及时解决临床的每一个问题。

「专管员要对近几年科室的病种结构、病种盈亏情况、盈亏的具体原因等情况一清二楚，只有这样才能协助科室将DRG管理做好。」操乐勤说道，因此该院要求专管员必须由主治医生及以上人员担任。

管理框架搭建好之后，接下来的重要环节便是培训，不断培训，改变观念与行为。

「我们医院自2020年10月模拟运营以来，以多种形式走进临床，对每个科室进行培训，有的科室甚至培训了3-5次。」操乐勤认为，尤其是重点科室，一定要培训到位，如果有的科室亏损的比较严重，则要对其进行重点培训。

培训的过程中，必须让临床了解DRG的内涵及影响、科室如何应对、如何减少亏损等，包括规范诊疗行为、提高病案首页质量、合理控制费用等，都要清楚地传达给临床。

总而言之，提升病案首页数据质量不能急于求成，而是不断培训-实践-发现问题-解决问题-再培训-再实践的循环，慢工出细活。

前端病案首页数据的填写不能松懈，后端病种、科室成本的分析、调整更是DRG运营的重头戏。DRG改变游戏规则，病种的盈亏到底受哪些因素影响？DRG下的学科与科室该如何发展？敬请关注健康界DRG实操系列报道第二篇《DRG下原来收入成为成本，你所在的科室及学科是「结余」还是「亏损」？》

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