01

药品采购「两票制」

突破也可以

近日，湖南省医保局发布《关于做好第七批国家组织药品集中带量采购中选结果执行工作的通知》，其中提到“为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作，经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入我省药品采购‘两票制’实施范围。”

也就是说，如果企业同意，中选药品可以暂时不纳入湖南省药品采购“两票制”实施范围。

浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿对赛柏蓝表示，湖南省对于两票制的规定，一方面支持了药品上市许可人制度，另一方面将药品流通、销售回归到市场经济规律，让企业做选择。不过根据目前的市场经济，大部分企业可能还是会选择两票制。

根据上述专家了解，在国家没有明确时，按销售金额计算，大约有1%的药品销售实行一票制，60%的药品销售实行两票制，其它则实行三票及以上票制，这也是企业自愿、理智、经济的选择。

“让药品上市许可人制度和市场经济作用发挥出来，决定是否采用两票制。但不管实行几票制，其实都无法决定甚至无法影响药品价格，价格由集中带量采购决定。”上述专家说。

2017年，原湖南省卫生计生委办公室印发《湖南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》的通知提到，要高度重视“两票制”实施工作，确保2017年10月1日起，全省所有公立医疗机构全面实施“两票制”。

不过，从现实情况来看，并不是所有的药品流通都实现“两票制”才是最佳选择。

“企业何尝不想成本降低，如果三票、四票等多票可能导致企业成本增加，必然会自主选择‘两票制’。但即使多票导致企业成本增长，一些特定地方仍需要实行多票制，比如点多面广、量少、运输不便的地方等，这时候企业宁可增加流通票制，因为这会导致总成本下降。其实几票制完全可以交给企业决定。”郭泰鸿说。

2016年，原国务院医改办会同原国家卫生计生委等八部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》中已经明确，除几种特殊情况外，“两票制”基本会严格执行。这几种特殊情况包括：

上述专家曾表示，公立医疗机构推行“两票制”，本身是为了压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步降低药品虚高价格。随着带量采购等政策的推进，影响药品价格的最大因素不是几票制，而是药品终端的定价，带量采购正使得药品的终端价逐渐稳定。

02

「两票制」的必要性

集采加速，「一票制」会成为主流吗？

众所周知，“两票制”，即是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过两个。

郭泰鸿认为，“两票制”有其独特的历史作用，其成果最终体现在价格上，但目前来看，药品最终的销售价和两票制没有直接的关系。一个药品的销售价由两方面决定，一是成本，二是市场供求关系。在药品集中采购状态下，价格只受行业平均成本影响，而由集采竞价决定，不管企业成本如何，最终都落脚到集中采购价。

“两票制”不对药价产生直接作用。那“两票制”还有存在的必要吗？

此前，国家医保局曾对徐明非委员提出的取消“两票制”提案进行过回复，明确目前“两票制”仍发挥着重要作用，暂不取消。理由为，“目前尚有大量品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。”

国家医保局认为，“两票制”起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长的流通环节发挥了积极作用。

目前，国家集采已经进行到了第七批，294个大品种纳入。各地的地方集采也在常态化进行，药品带量采购实行“一票制”的声音呼之欲出。

更早之前，陕西、山东、安徽等地均发布过相关文件鼓励“一票制”。例如，在《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）》中就提到，全面推进“两票制”，鼓励试点“一票制”，严格控制“第三票”。

上述专家认为，集采常态化确实会导致药品“一票制”增加，医院采购药品直接从生产企业入手，没有了中间的批发公司，这个时候“一票制”成本自然也是最低的，对于采购量大的医院当然“一票制”比较方便。