全国医保基金飞检进入最后阶段。

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医保基金飞检

最后倒计时

12月将至，全国医保基金飞检进入倒计时。

根据今年的医保基金飞检工作安排，8-12月期间对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

全国医保基金飞行检查针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

8月23日，国家医保基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，全国医保基金飞行检查正式启动。

地方来看，陕西、四川、新疆、上海等不少省份也陆续开展了医保基金飞检。

根据内蒙古乌兰察布市医保局通报，当地飞行检查组对乌兰察布市中蒙医院、丰镇市医院、丰镇市中蒙医院、乌兰察布恩和医院、乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司乌兰大街店、凉城县新特新平价大药房开展了飞行检查工作。发现上述部分医疗机构存在超医保限定用药、过度诊疗、重复收费、超标准收费等违规行为。

甘肃省华亭市有13家定点医疗机构、1家零售药店被医保基金飞行检查。

从各地的通报看，涉事的医疗机构和药店需要对违规问题进行限期整改。同时，属地医保部门还可能对相关负责人进行约谈。

而医保基金飞行检查落到不同省份上略有不同，整体来看，监管越来越细。

11月22日，国家医保基金飞检云南启动会在红河州召开。根据此前云南省的安排，在2023年11月-2024年1月期间实现对全省16个州（市）全覆盖检查，飞行检查安排8个批次，每批次2个检查组，每个检查组检查1个州（市），检查组总人数控制在25人以内，原则上7天以内完成检查任务等。

云南省针对医疗机构检查聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域，其中将涉及大批高值耗材。

根据国家医保局数据，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

如今，2023年医保基金飞行检查进入倒计时，已呈“靶向出击”、联合严打之势。

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医保基金违规手段越趋隐蔽

举报最高或得20万

在全国多省一系列的医保基金检查震慑下，医保违规行为得到有效遏制。但整体来看，医保基金违规手段也越来越隐蔽。

“中国医疗保险”在一篇文章中指出，首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍认为，骗保手段有向更隐蔽、更专业方向发展的趋势，导致监管难度不断增加，基金监管队伍能力不足问题凸显。

不过，目前国家医保局正配合各项更加智能化的手段，医保基金飞行检查“智能”升级。

9月，国家医保局在《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提到，优化智能审核和监控流程，做到事前提醒、事中审核、事后监管。

医保局要求，各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制。

同时，全国统一医保信息平台陆续在各地运用，其中，反欺诈数据监测专区已经建立，“重点药品监测分析”“医保药品倒卖”等大数据模型被相继开发。

以杭州市为例，杭州在智慧医保系统中上线不同的数据分析模型，并通过模型精准定位，杭州市富阳区2020年9月查实一违规机构存在利用团伙刷卡涉嫌虚构费用行为等。

除此之外，北京、上海等地还给出对违规使用医保基金的举报奖励。

11月28日，北京市医保局、市财政局联合发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，将举报最高奖励标准由10万元提高至20万元，最低奖励标准由200元提高至500元，并将针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围。

接下来，全国医保基金飞检在2024年1-3月将进入总结阶段，典型案例或将很快曝光。

附：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材