全国医保基金飞行检查叠加医药反腐，药企需要注意这些点。

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全国医院大检查进入倒计时

迈入12月，今年的医保基金飞行检查进入收尾阶段。

12月4日，在由赛柏蓝承办的42届中国医药产业发展高峰论坛上，有医保基金方面的专家表示，目前，欺诈骗取医保基金的行为屡见不鲜，医保基金违规呈现链条长、行为隐蔽的特点。

“一些查处的案件呈现出产业化、团伙化、专业化的特点。例如，先成立特定的医院出具假票据假凭证，再成立相关医药公司洗钱等。”上述专家进一步表示。

近日，又有大三甲因医保违规问题被通报。12月3日，安徽医保局及芜湖市通报三甲医院超收医疗费事件处理结果，经核查，芜湖市第二人民医院存在的过度诊疗、过度检查、超量开药等10个问题基本属实，涉及违规医疗总费用21.82万元。

目前，芜湖市医保局先行按协议对该院进行了处理，包括全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；约谈医院有关负责人、责令其立即整改；分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

上述专家进一步指出，对大三甲进行通报，更具典型性，可以起到警示和教育作用，让其他没有受到检查的医院加强内部管理。

今年的医保基金飞行检查从8月开始，四部门联合组织开展，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。8-12月为飞检实施阶段，主要针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构检查。

医保基金飞行检查选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为重点。同时，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

长期以来，由于药品、器械能否进入及卖多卖少的操作权在医院，一些企业不惜花重金对拥有决定权的有关负责人开展行贿公关。检查医院的同时，药企也是被查的重点对象之一。

今年来，全国医药反腐呈现高压态势，并且多部门联合进行。7月21日，国家卫健委会同教育部等九部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

国家卫健委医疗应急司在《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》中提到，新一轮的医药反腐整治工作重点有以下六点：

上述专家指出，被查处的案件中，企业有四点违规行为较为常见：一是关联交易，相关企业推高药品价格；二是虚假材料造成医保基金损失，这种情况下，一般是医保抓医院、公安部门抓药厂；三是串换药品；四是套刷医保卡，即把个人账户的钱套现作为现金。

“之后的医药反腐还会从梳理线索、查处案件、理顺关系、完善政策四个维度出发，同时进一步理清医保、医疗、医药管理措施的关系。”上述专家指出。

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药企发展环境，下一步会是什么样

2023年的飞行检查及医药领域大力度整顿即将结束，展望2024年，药企的发展环境会是什么样？

在42届中国医药产业发展高峰论坛上，相关专家强调了医保基金监管的重要性，还提到——国家医保局成立5年来发布了6个局长令，其中5个都与基金监管密切相关。

前述专家还介绍了医保工作的6个制度。其中，第一个是建立并完善监督检查制度，要求管理部门对定点医疗机构、定点零售药店开展日常检查、专项检查、飞行检查以及其他一些检查办法。此外，还有智能监管、举报奖励、信用管理、部门协作和动员社会监督制度。

其中，飞行检查机制由国家医疗保障局于2019年开始探索建立。今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

他在介绍部门协作时解释，这包括国家医保局与公安部、最高人民检察院、卫健委、财政部、药监局、市场监管局等信息共享，主要涉及参保人员的管理。例如，通过这些信息可能发现一个人同一天既在住院，又在住宾馆、还坐了高铁，那么医保部门就要去看这个人到底是真住院，还是冒名顶替住院。

关于动员社会监督制度，他介绍，现在有一些地方已经建立了监督员制度，让人大代表、政协委员或者其他的热心肠的人士参与医保基金监管的社会监督。

上述专家还介绍，今年的反腐工作带着4个目标：清理一批线索、查处一批案件、梳理一批关系、完善一批政策。其中，“梳理一批关系”是指找到相关管理制度运行机制还存在哪些不合理的地方，然后理清这样的关系。“完善一批政策”，强调合规。

中信证券在近期的研报中展望医疗健康产业的2024年，用了“大破大立进入新周期”的描述。

中信证券指出，2023年上半年，行业掀起了近二十年来最严厉的反腐风暴，紧随其后的医保政策改革和变革也将快速进入密集期。反腐深化及常态化后，产业深化变革必然带来医药整体的商业模式大幅变革，以及集中度的大幅提升。

这一研报建议投资者2024年围绕三条主线布局，除了出海、爆款产品取得突破的企业，还有一条就是“行业反腐后时代，洗牌加速下拥有核心产品竞争力和商业模式受益的企业”。

海通证券在近期研报中也指出，前期医疗反腐对医药行业影响最大的时刻已经过去，未来反腐政策有望步入常态化和精准化，中长期行业供需格局向好。

海通证券认为，供给侧方面，医药改革正不断深化，医疗反腐将推动行业形成有序竞争的格局，进而扭转医药行业重销售、轻研发的现状。需求侧方面，随着我国人口老龄化程度深化，未来居民医疗需求将不断增加。目前医药行业供需两侧的积极变化正推动市场对医药行业基本面预期扭转，推动近期医药行情展开。

在前述论坛上，一位医药行业人士表示，今年的反腐，对医药流通企业来说短期有压力，长期应该是利好的，尤其对于转型升级成功的企业可能是更大的利好。他指出，合规很重要，国家今年出台了多项支持民营经济发展的政策，也让企业看到压力之下可能的出口。

他还强调了医药企业的转型升级。“只有转型升级，才能走出内卷，才能抓住变革中的结构性机会。”

附：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材