2023年12月29日，国家卫生健康委等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，就紧密型县域医共体建设作出全面规划部署。从今日起，中国卫生微信公众号将推出系列文章，邀请各方介绍改革进展、经验和思考。

近日，国家卫生健康委、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、农业农村部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。针对《指导意见》的出台背景、任务目标、落地路径等重点内容，国家卫生健康委基层卫生健康司相关负责人进行了全面解读。

为各地规范稳健开展建设提供遵循和指南

问：《指导意见》出台的背景和意义是什么？

答：近年来，我国医疗卫生服务能力整体提高，群众健康保障水平不断提升。但总的看，我国优质医疗资源的供给总量仍然不足，结构也不合理，质量和效益还没有得到充分体现，尤其是部分地区基层医疗服务能力有所弱化，与群众能够就近“看得好病”的期望还存在差距。为此，2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确在县域主要组建医疗共同体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。

2019年，国家卫生健康委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，重点围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，更好地推动实现资源下沉和县域整体服务能力提升。试点工作开展以来，先后有山西、浙江、新疆3个省份被确定为试点省，以及其他省份551个县（市、区）共828个县被确定为试点县。各地积极探索，在优化县域医疗卫生资源配置、提高县域服务能力、改善群众就医体验、完善管理体制和运行机制等方面取得积极进展和成效。

2020年以来，中央一号文件连续4年对推进紧密型县域医共体建设提出要求。各级党委政府和相关部门对县域医共体建设的认识程度逐步统一，重视程度和工作力度明显加强。

2023年年初，中共中央办公厅、国务院办公厅先后印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出加快构建紧密型县域医共体。

紧密型县域医共体建设是推进健康中国和分级诊疗制度建设的有力抓手，也是深化医改的一项重要举措，根本的出发点和落脚点是要让人民群众获得更高质量、更加便捷、更为经济的医疗卫生服务。此次《指导意见》的印发，标志着紧密型县域医共体建设由试点阶段进入全面推进阶段，为各地规范稳健开展紧密型县域医共体建设提供了遵循和指南。

问：《指导意见》的框架内容和特点有哪些？

答：《指导意见》坚持顶层设计与地方实践相结合，将地方好经验、好做法上升为政策措施；坚持因地制宜和稳中求进，不搞“一刀切”，为地方进一步细化完善措施留有余地；坚持系统观念和目标导向、问题导向，强调县乡一体、乡村一体和城乡联动，着力解决各地试点过程中遇到的难点、堵点问题。

《指导意见》提出了紧密型县域医共体建设的内涵和重点，即围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推动人员、技术、服务、管理“四个下沉”，提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

《指导意见》从5个方面提出20条重点任务，对紧密型县域医共体建设的外部管理、内部运行、支持政策等方面作出明确规定，内容丰富全面，坚持守正创新。《指导意见》强调了县域医共体建设的政策导向，就是“强县域、强基层”，推动实现一般疾病在市县解决、日常疾病在基层解决；明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益“四个共同体”，增强县域医共体建设的内生动力和可持续性；提出了发展要求，就是“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”，确保县域医共体建设行稳致远。

《指导意见》提出了紧密型县域医共体建设的具体目标，即到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

问：如何理解《指导意见》提出的要科学构建紧密型县域医共体？

答：在总结前期试点经验的基础上，《指导意见》提出，根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的紧密型县域医共体。组建数量不搞“一刀切”，可由地方结合实际确定，给地方留出了较大的自主空间。县域医共体牵头医院一般为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体。

既需要地方党委政府领导和支持，也需要部门协调和配合

问：在《指导意见》推进过程中，应重点关注哪些环节？

答：紧密型县域医共体是对县域内医疗卫生资源的系统重塑，是对卫生健康治理体系的创新，既需要地方党委政府的领导和支持，也需要部门之间的协调和密切配合。开展县域医共体建设，有几个关键环节需要引起重视。

一要坚持党政领导，强化责任落实。要健全管理体制，建立县级党委领导、政府主导、多部门参与的推进机制，更好地统筹谋划、一体推进。要明确任务目标，落实省级推动、市级统筹协调、县级具体实施、县域医共体具体执行的责任分工。

二要加强部门协同，转变治理方式。要从以治疗为中心转向以健康管理为中心，从关注单个机构发展转向关注县域医疗卫生体系整体发展，从卫生健康行政部门行业管理转向多系统、多部门综合治理。

三要优化资源配置，提高服务质效。要加强城乡联动，开展帮扶的城市公立三级医院对县域医共体要至少派出3名以上专家，在医疗、药学、护理、管理等方面给予常年驻守指导。要健全以县带乡、以乡带村工作机制，不仅要提升牵头医院服务能力，还要推动其面向乡村开展巡诊、派驻服务，提升基层防病治病和健康管理能力。

四要加强监测评价，引导良性发展。要坚持“强县域、强基层”目标导向，按照“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”的发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升等结果导向，持续开展监测评价，及时发现和解决问题，确保县域医共体建设能够稳健发展。

县域是国家治理体系的基础，每个县的医共体做实、建好了，基层网底就能够更加牢固，健康中国也就有了坚实的基础，中国式现代化建设也就有了更好的健康保障。

问：《指导意见》对于加强上下联动和医防协同提出哪些具体要求？

答：《指导意见》对于加强紧密型县域医共体上下联动和医防协同等工作，作出了详细规定。

在城乡联动方面，《指导意见》强调，深化城市支援农村工作，二三级医院通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同、科研和项目协作等方式，提升县域医共体服务能力和管理水平。

在以县带乡方面，《指导意见》提出，县域医共体牵头医院向基层常年派驻临床、管理人才，帮助解决基层问题，面向乡村开展巡回医疗。促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。

在以乡带村方面，《指导意见》提出，将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。对其他性质的村卫生室，继续深化乡村卫生一体化管理。

在医防协同方面，《指导意见》提出，建立健全专业公共卫生机构对县域医共体开展技术指导和业务培训，下派人员到基层服务，以及加强医防协同和资源信息共享等工作机制。探索专业公共卫生机构参与县域医共体管理和服务。

问：如何推动行政部门和紧密型县域医共体形成改革合力？

答：明确行政部门和紧密型县域医共体的权责，更好发挥各方合力，对于建好县域医共体至关重要。

对于行政部门来说，一要压实监管责任。要建立县域医共体建设推进机制，明确各单位各部门责任，协调推动县域医共体规划建设、投入保障、人事安排、绩效考核、运行监督等重大事项。其中，县级卫生健康行政部门要切实发挥好牵头协调作用，定期组织开展对县域医共体的考核评价，强化对县域医共体的整体监管。二要完善支持政策。要落实政府投入保障责任，中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金等对乡村医疗卫生服务和机构予以支持。中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目要加大支持力度。地方政府新增财政卫生健康支出要向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。三要优化人事编制和薪酬管理。要实行“县管乡用、乡聘村用”，落实好“两个允许”要求，同时赋予县域医共体在编制使用、人员招聘、职称评定等方面更多的自主权。四要加强医保支付政策和价格政策的支持和协同。

对于县域医共体来说，一要提高管理水平。要在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，完善内部决策机制，优化资源配置，更好地体现共建共治共享。要以推动人员、技术、服务、管理四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，同时优化绩效分配制度，更好地调动成员单位和医务人员的积极性。二要提高服务能力。对外，要加强和城市医院的合作，提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置、妇幼卫生以及中医药服务等各方面的能力和水平。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众；要推动牵头医院向基层常年派驻临床、管理人才，帮助解决基层问题。

希望通过两方面的共同努力、同向发力，更好地促进县域医共体良性运行，让老百姓能够真正从中获益。

问：《指导意见》对医保支持紧密型县域医共体建设提出哪些具体举措？

答：完善医保支付政策。《指导意见》明确，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

加强医疗保障政策协同。《指导意见》强调，各地动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展。落实一般诊疗费政策，有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。

问：各地如何落实好《指导意见》提出的任务要求？

答：加强组织推动。各地建立健全工作机制，结合实际制定时间表、路线图，制订相关配套文件或实施细则。卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，相关部门密切配合。

强化监测评价。突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价，加强数据分析和共享。

加强宣传引导。深入总结推广紧密型县域医共体建设经验做法，宣传进展成效和先进典型。加强舆论引导，及时回应社会关切，调动各方积极性和主动性，为县域医共体建设营造良好环境和氛围。