国家医保局严查医院七类违规问题：串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度检查、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

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严查医院七大问题

国家飞行检查组空降8省

医保飞检已经进入现场检查阶段，7月12日早间，国家医保局发布一则关于飞检的消息，医院违规使用医保基金典型问题被一一曝光。

赛柏蓝梳理发现，心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六大类分别有12、15、6、16、14、4条违规使用医保基金的典型问题被划出。

这些违规问题主要包括七大类，分别是串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度检查、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

虽然这些问题的通报多为医疗器械相关项目，但早在《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》中，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材就已经被作为重点对象纳入监管。同时，国家医保局先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处。

不难发现，在对大医院检查的过程中，药品领域发生上述违规问题的次数也并不少，医保结算费用靠前的药品是监管的重点。国家医保局官网的“曝光台”栏目中，多次对违法违规使用医保基金的医疗机构、药店作出通报，涉及各类药品检查费用等。

截至目前，国家医保飞行检查组已经触达河南、海南、辽宁、吉林、浙江、山东、四川、山西8省，相较于以往现场检查完成后通报的形式，今年国家医保局对各省飞检结果的跟进更加迅速。

河南、辽宁已有多家存在欺诈骗保问题的医院被点名通报。涉及重复收费、超标准收费、虚假住院、虚构职工医保门诊统筹服务、串换项目、过度诊疗等问题。

在具体处罚上，将根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，对办理医保骗保刑事案件进行定罪处罚。

目前来看，河南郑州市、周口市医保部门均已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序等。此外，市场监管部门查实河南省商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人手中购买药品等违法行为，在没收违法所得的基础上处2倍行政罚款。

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骗保面临更严刑事追责

多家医院投资百万建设智能审核系统

今年年初的全国医疗保障工作会议明确，2024年强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

往年飞检文件中提及的“适时组织力量对被检机构整改情况进行‘回头看’”在今年正式落地，已有曾接受过国家飞行检查的机构作为被检机构被首次展开国家飞行检查“回头看”。“回头看”落地也再次向医药机构强调了医保基金监管持续、常态的属性，防止医药机构产生懈怠的同时也巩固了以往的飞检成果。

进入到2024年下半年，腐败“探照灯”早已点亮。

国家医保局此批典型问题清单中点名的串换项目、重复收费、超标准收费、虚构医药服务项目等问题，在今年3月由最高法、最高检、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）内也均有提及。

这意味着与往年飞检相比，骗保等违法违规行为将面临更严格的刑事追责。

按照《指导意见》要求，定点医药机构以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

今年全国飞检主要覆盖2022年1月1日-2023年12月31日期间的医保基金使用情况等，尽管彼时《指导意见》还未出台，但其也明确要求，定点医药机构在此前骗取的医疗保障基金同样应当予以追缴。

同时，《指导意见》着重强调了“建立健全协同配合机制”，要求公检法单位与医保部门加强配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，力争“发现在早、打击在早”。

随着骗保手段隐秘化，监管技术手段也在不断迭代升级，国家医保局近期点名违规医院时就多次强调“根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查”。

不只是全国飞检，各地的日常监管也更强调智能审核，近期，陕西、安徽等地的市县级医保局对智能医保审核和监控系统进行公开招标，预算大多超过百万。

为适应更严格的医保基金日常监管，不少医院也有了新动作——建设智能审核、管理系统。

7月10日，新疆阿克苏地区维吾尔医医院以90万元完成其医保智能管理系统采购项目招标；7月8日，陕西白水县医院医保以105万元完成其DIP精细化管理系统和医保智能审核系统建设项目招标；7月9日，甘肃静宁县城关社区卫生服务中心以72万元的预算对医院智慧医保系统等项目展开招标……

在医保飞检、专项整治、日常监管“点线面” 共同升级的背景下，医保基金监管也将更加立体、全面。

附：